關(guān)注群眾訴求 保障患者權(quán)益
——彭先生孫兒患白血病未享受大病報銷案
2017年11月26日，彭先生向12345熱線來電求助：我是岳陽縣毛田鎮(zhèn)鳴山村的居民，孫兒患有白血病，購買的是新農(nóng)合保險，應(yīng)該按照大病救助發(fā)放補(bǔ)貼，在湘雅醫(yī)院治療，不清楚什么原因沒有按照大病報銷，希望能調(diào)查詳情并要求按照大病給予發(fā)放補(bǔ)貼。
縣人社局受理工單后，工作人員第一時間與當(dāng)事人取得聯(lián)系，并當(dāng)面詳細(xì)了解了相關(guān)情況：彭先生孫子今年第一次在湘雅醫(yī)院住院后，家人就為孩子辦理了出院手續(xù)，并且在通過縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心的重疾審批后并未在所治療醫(yī)院即時予以補(bǔ)償，而是將住院資料拿回縣報銷，因此造成第一次就沒有享受到重大疾病標(biāo)準(zhǔn)報銷；由于第一次住院大病報銷標(biāo)準(zhǔn)的脫節(jié)，后續(xù)多次住院治療該醫(yī)院就不能按照費(fèi)用包干的管理規(guī)定給患兒按照重疾標(biāo)準(zhǔn)治療與補(bǔ)償，造成了患兒多次住院享受不到重疾報銷標(biāo)準(zhǔn)。
根據(jù)我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定，兒童白血病雖屬重大疾病病種，但報銷條件是有限制的。一是僅限于急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病兩個病種；二是實行醫(yī)療費(fèi)用限額包干治療、醫(yī)保報銷定額補(bǔ)償；三是按重大疾病標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償?shù)脑瓌t是第一次住院未出院前經(jīng)我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以重疾審批后再由所治療的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以補(bǔ)償，如果第一次沒有按程序?qū)徟⒒囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷，則前后治療階段的費(fèi)用均不能按照重疾標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。綜合患兒的住院情況，其總醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)大大超出了費(fèi)用限額治療標(biāo)準(zhǔn)，如果執(zhí)行重疾標(biāo)準(zhǔn)按定額補(bǔ)償予以追補(bǔ)，患兒自負(fù)費(fèi)用仍然較高；如果按照基本醫(yī)療保險和大病保險相結(jié)合的報銷辦法，并結(jié)合民政醫(yī)療救助，患兒自行承擔(dān)的費(fèi)用可以降到最低�？h城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心在比對上述兩種報銷辦法并征得彭先生的同意后給出了如下處理意見：繼續(xù)采取基本醫(yī)療保險報銷并結(jié)合大病保險報銷，同時申請民政醫(yī)療救助，患兒即可獲得最大限度的醫(yī)療保障，將自負(fù)費(fèi)用降到最低限度。彭先生滿意。
（縣人社局供稿）