岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司“2·29”
機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
2016-2-29，岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司（岳陽(yáng)縣榮家灣鎮(zhèn)麻塘片麻新路666號(hào)）發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2016-3-14，縣人民政府批準(zhǔn)成立了由縣監(jiān)察局、縣公安局、縣安監(jiān)局、縣總工會(huì)、榮家灣鎮(zhèn)等單位有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司“2·29”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），事故調(diào)查組邀請(qǐng)縣人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故發(fā)生單位情況。岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司，位于湖南省岳陽(yáng)縣原麻塘鎮(zhèn)麻新路666號(hào)，注冊(cè)資金：人民幣壹仟萬(wàn)元整，法定代表人：張仁貴，工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：430621000011779，有效期2010-11-11至2030-11-10，經(jīng)營(yíng)范圍：金屬合金添加劑、中間合金、支撐保護(hù)劑（此前所有項(xiàng)目不含危險(xiǎn)化學(xué)品）的生產(chǎn)、銷(xiāo)售、研發(fā)、出口；建筑材料、灌漿料及化工原料（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）的銷(xiāo)售。組織機(jī)構(gòu)代碼證代碼：56353709-8，有效期2015-4-10至2019-4-9。
（二）事故機(jī)械設(shè)備的情況。捏合機(jī)（俗稱(chēng)和料機(jī)）是一對(duì)互相配合和旋轉(zhuǎn)的葉片（通常呈Ｚ形）所產(chǎn)生強(qiáng)烈剪切作用而使半干狀態(tài)或橡膠狀粘稠塑料迅速反應(yīng)從而獲得勻稱(chēng)的混合攪拌設(shè)備。其工作原理：將粉料投入捏合缸內(nèi)，運(yùn)轉(zhuǎn)一定時(shí)間，待物料充分捏合均勻，通過(guò)計(jì)量泵（時(shí)間、流量可調(diào)）將儲(chǔ)液罐液體通過(guò)設(shè)在捏合機(jī)上蓋噴頭，將液體均勻噴入捏合機(jī)缸內(nèi)物料中，再捏合一定時(shí)間達(dá)到滿意效果后經(jīng)液壓翻缸將物料倒出。
（三）人員傷亡情況。事故造成1人死亡。死者：劉付其，男，漢族，48歲，湖南省沅江市泗湖山鎮(zhèn)東安村人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況
岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司于2016-2-25開(kāi)工試生產(chǎn)。2-2913時(shí)30分左右，和料車(chē)間的和料工劉登自、劉付其進(jìn)入車(chē)間進(jìn)行和料作業(yè)，劉登自負(fù)責(zé)進(jìn)料，劉付其負(fù)責(zé)卸料。14時(shí)左右，和料機(jī)已和完料，當(dāng)時(shí)正在作業(yè)的劉登自聽(tīng)到劉付其發(fā)出一聲驚叫，發(fā)現(xiàn)劉付其已被絞入攪拌缸內(nèi)，劉登自立即從自己作業(yè)的機(jī)械上跳下，將和料機(jī)的電源關(guān)閉，并過(guò)去查看劉付其的情況。發(fā)現(xiàn)劉付其的頭顱頂部已被攪拌槳切開(kāi)，下半身陷在攪拌缸內(nèi)，生命體征微弱。劉登自立即向車(chē)間主任萬(wàn)建榮報(bào)告，稱(chēng)“劉付其發(fā)生了事故。”萬(wàn)建榮到現(xiàn)場(chǎng)查看情況，發(fā)現(xiàn)劉付其已經(jīng)死亡，隨后萬(wàn)建榮向企業(yè)法定代表人張仁貴報(bào)告了事故情況，張仁貴到車(chē)間后立即通過(guò)電話向麻塘派出所報(bào)案。14時(shí)40分左右，麻塘派出所的周教導(dǎo)員和一名干警趕到現(xiàn)場(chǎng)，榮家灣麻塘片負(fù)責(zé)企業(yè)工作的劉雙榮趕到現(xiàn)場(chǎng)，派出所的干警拍攝現(xiàn)場(chǎng)照片后，組織拆開(kāi)和料機(jī)，把劉付其的尸體取出來(lái)，17時(shí)將劉付其的遺體送往岳陽(yáng)縣殯儀館。3-1，在榮家灣鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解下，岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司與死者家屬達(dá)成了死亡賠償協(xié)議。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因。岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司和料工人劉付其在未關(guān)閉電源的情況下直接進(jìn)行卸料作業(yè)，被絞入和料機(jī)內(nèi)造成死亡，是此次事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因。岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位、安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不到位、未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，是此次事故發(fā)生的間接原因。
1. 現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司安全管理流于形式，車(chē)間主任萬(wàn)建榮未履行安全檢查職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)和制止和料工人劉付其在未關(guān)閉電源的情況下直接卸料的違章行為。
2. 未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司在較大危險(xiǎn)的設(shè)施、設(shè)備上未張貼明顯的安全生產(chǎn)警示標(biāo)志。
（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司“2·29”機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）事故有關(guān)責(zé)任人員的處理意見(jiàn)。
1. 張仁貴，男，中共黨員，岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司法定代表人,未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，因要進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)隱患整改，暫不移送司法機(jī)關(guān)。
2. 劉付其，男，岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司和料工，未關(guān)閉電源直接卸料作業(yè)，對(duì)此次事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。
（二）對(duì)事故責(zé)任單位的處理意見(jiàn)。
1. 榮家灣鎮(zhèn)政府未落實(shí)安全生產(chǎn)“屬地監(jiān)管”的要求，對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，建議榮家灣鎮(zhèn)政府向縣人民政府作出深刻檢討，認(rèn)真記取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。
2. 岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位；未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；是此次事故的責(zé)任單位，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議由縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其給予行政處罰。
五、事故防范和整改措施
（一）岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司和全縣企業(yè)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，并督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。
（二）岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司和全縣企業(yè)要落實(shí)生產(chǎn)車(chē)間的規(guī)范管理，完善安全生產(chǎn)制度和崗位操作規(guī)程，以落實(shí)反事故措施、反違章、推行標(biāo)準(zhǔn)化為原則，做到檢查到位、措施到位、獎(jiǎng)懲到位，從源頭上杜絕各類(lèi)事故隱患的發(fā)生。
（三）岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司和全縣企業(yè)要以人為本促進(jìn)企業(yè)發(fā)展，保障安全生產(chǎn)費(fèi)用的提取，用于配備勞動(dòng)防護(hù)用品、安全生產(chǎn)培訓(xùn)、購(gòu)買(mǎi)工傷保險(xiǎn)等。
（四）岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司和全縣企業(yè)要建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
附：事故調(diào)查組成員名單
岳陽(yáng)德利亨新材料科技有限公司“2·29”機(jī)械傷害事故調(diào)查組
2016-4-26