岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠“4•19”爆炸事故調查報告
2017年4月19日15時10分，岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠45#裝藥工房發(fā)生一起爆炸事故，造成1人死亡，直接經濟損失96.5萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，2017-4-24，岳陽縣人民政府批準成立了由縣安監(jiān)局牽頭，縣監(jiān)察局、縣公安局、縣總工會、毛田鎮(zhèn)人民政府等單位參加的岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠“4·19”爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組邀請縣人民檢察院派員參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議�，F將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）相關單位、人員的基本情況
1. 岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠成立于2005-11-，位于岳陽縣毛田鎮(zhèn)港堤村人，個人獨資企業(yè)，主要負責人：劉霞（證書編號：第14043090006604號，有效期2014-5-23至2017-5-23），安全員：廖偉（證書編號：第430621198608303714，有效期2015.06-2018.06.16）。企業(yè)安全生產許可證編號：（湘）YH安許證字〔2016〕030376,有效期：2016-9-30-2017-12-31，許可范圍：煙花類、爆竹類;組合煙花類（無亮珠，C）級、爆竹類（C級）生產、銷售。2016-9-30，該企業(yè)將“岳陽縣毛田煙花鞭炮廠”變更為“岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠”，主要負責人變更為劉霞，劉霞系原主要負責人劉奎龍的女兒。該炮廠安全員為廖偉，有藥物線2條，紅炮藥物線使用機械作業(yè)，禮炮藥物線人工作業(yè)，生產規(guī)模400萬元/-；2017-3-28通過復產驗收，3-29復產；4-20停產至今。
2. 江明華，男，40歲，瀏陽市人，群眾，岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠禮炮藥物線工人，主要從事稱藥、藥物混合、筑藥等。煙花爆竹安全作業(yè)操作證號:T43018197708219514;準操項目：煙花爆竹產品涉藥作業(yè)，證件有效期:2016-2-26至2022-2-26。
（二）事故地點情況
事故發(fā)生地點位于岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠禮炮藥物線45#工房，該工房為1.1級裝藥工房，定員1人。
（三）企業(yè)安全管理情況
岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠成立了安全領導小組，組長為公司主要負責人劉霞，副組長廖偉，成員劉奎龍。廖偉負責安全生產常工作，公司主要負責人劉霞持有《安全負責人資格證書》，廖偉持有《安全管理人員資格證書》。
（四）相關部門和地方政府的履職工作情況
1. 縣安監(jiān)局�？h安監(jiān)局針對煙花爆竹企業(yè)的安全生產情況做了以下工作：2017-以來組織全縣煙花爆竹企業(yè)負責人召開煙花爆竹安全生產專題會5次，與煙花爆竹企業(yè)簽訂了安全生產責任狀；制訂了煙花爆竹安全生產行政執(zhí)法工作計劃，對岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠執(zhí)法檢查4次，發(fā)現該公司存在通道堵塞、原材料管理不善、藥物線排水溝堵塞等問題，下達整改指令2份，按期復查并監(jiān)督該公司落實了整改。但是，在落實湘安辦明電（2017）16號文件精神上認識不夠深刻，沒有有效防范和遏制煙花爆竹事故發(fā)生。
2. 毛田鎮(zhèn)人民政府。毛田鎮(zhèn)人民政府2017-多次召開會議，傳達省、市、縣有關安全生產工作精神，部署、落實轄區(qū)內安全生產檢查工作；3-31召開安全生產工作會議，印發(fā)了《“落實企業(yè)安全生產主體責任-2017-實施方案”》、《2017-度毛田鎮(zhèn)安全生產目標管理考核方案》等文件，與包括岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠在內的轄區(qū)重點企業(yè)簽訂《2017-安全生產工作目標管理責任狀》，要求企業(yè)做好安全生產保障工作，確保生產安全；制定了《毛田鎮(zhèn)2017-度安全生產行政執(zhí)法工作計劃》，毛田鎮(zhèn)安監(jiān)站2017-對該公司下達檢查文書15份。但是，在落實湘安辦明電（2017）16號文件精神上認識不夠深刻，沒有有效防范和遏制煙花爆竹事故發(fā)生。
二、事故發(fā)生經過、應急救援及善后處理情況
（一）事故發(fā)生經過。4-19早上6時許，藥物線雜工劉美嬌將原材料運送至48#稱量工房；江明華吃完早餐、佩戴齊全防護用品后進入禮炮藥物線45#裝藥工房進行作業(yè)，安全員廖偉上午巡查后記錄廠區(qū)生產情況正常；14時30分，江明華進入藥物線45#裝藥工房作業(yè)；15時10分，江明華在裝藥過程中，因操作不當造成藥物摩擦升溫引起爆炸，導致江明華被爆炸的氣浪沖擊至相鄰20米的地面，經縣公安局法醫(yī)鑒定，江明華一只手被炸斷，已無生命體征；爆炸造成45#工房坍塌、46#工房輕微開裂，未破壞防爆堤、44#工房和47#工房。
（二）應急救援及善后處理情況。事故發(fā)生后，縣委縣政府領導高度重視，縣委書記田文靜作了重要批示，縣長曾平原、副縣長兼公安局長付學文、副縣長楊前進，縣安監(jiān)局、毛田鎮(zhèn)、公安局等單位負責人第一時間趕赴現場，組織開展應急救援工作，縣人民政府迅速啟動應急救援預案，成立岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠安全事故處理現場指揮部，副縣長楊前進為總指揮，副縣長兼公安局長付學文協(xié)助，指揮部下設現場救援組、醫(yī)療救助組、善后處理組、后勤保障組、宣傳報道組、安全保衛(wèi)組。指揮部調集了各類機械、車輛、救援專用工具、勞保用品、通訊照明等設備和器材，于當15時40分左右搜救出江明華，醫(yī)療救助組確認江明華已死亡，16時對現場清理確認無其他人員后，現場救援完畢。
4-21，在善后處理組的協(xié)調下，岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠與江明華家屬達成賠償96.5萬元的協(xié)議。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠禮炮藥物線工人江明華未嚴格按照煙花爆竹涉藥作業(yè)操作規(guī)程進行作業(yè)，是造成事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1. 安全教育不到位。岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠安全生產教育不到位，對生產過程中的應注意的細節(jié)未教育到位。
2. 隱患排查不徹底。岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠對4-上旬雨水較多、4-19天氣悶熱、藥物穩(wěn)定性變差這一客觀事實未引起警覺，未及時停工排除安全隱患。
3. 企業(yè)安全管理人員履職不到位。岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠安全員廖偉在2017-生產期間，半-內發(fā)現江明華3次違規(guī)作業(yè)（裝藥時未做到輕拿輕放、藥餅口的黃泥未按照規(guī)定清理干凈后裝藥）的行為未處理到位，致使江明華安全意識淡薄、不規(guī)范的操作行為時有發(fā)生。
（三）事故性質。經調查分析認定，岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠“4·19”爆炸事故為一般生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）建議不予追究責任人員。
江明華，男，群眾，岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠藥物線工人，未嚴格按照煙花爆竹涉藥作業(yè)操作規(guī)程進行作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。
（二）建議追究責任人員
1. 建議對企業(yè)責任人員的追究
（1）廖偉，男，群眾，岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠安全管理員。作為公司專職安全管理人員，常檢查中對從業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為未及時處理，安全教育不到位，對氣候、天氣突變導致的安全隱患處理不當，未履行好安全員的職責，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議由安監(jiān)部門依法撤銷其《安全生產管理人員資格證書》。
（2）劉霞，女，群眾，岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠主要負責人，企業(yè)的安全生產第一責任人，未履行消除生產安全事故隱患的職責，對此次事故負有領導責任，建議由安監(jiān)部門撤銷其企業(yè)主要負責人資格，5-內不得擔任煙花爆竹行業(yè)企業(yè)的主要負責人，并依法給予行政處罰。
2. 建議給予誡勉談話的人員
（1）李霜，男，中共黨員，毛田鎮(zhèn)安監(jiān)站站長，負責毛田鎮(zhèn)安全生產監(jiān)管工作，督促岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠落實企業(yè)主體責任不到位，建議由縣監(jiān)察局對其誡免談話。
（2）方奇，男，中共黨員，縣安監(jiān)局煙花爆竹股股長，負責監(jiān)督管理全縣煙花爆竹安全生產。督促岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠落實企業(yè)主體責任不到位，建議由縣監(jiān)察局對其誡免談話。
3. 其他處理
（1）袁雪峰，男，中共黨員，毛田鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，分管安全生產工作。督促安監(jiān)站履行工作職責不到位，建議毛田鎮(zhèn)政府對其給予通報批評。
（2）蔡彥華，男，中共黨員，縣安監(jiān)局副局長。分管煙花爆竹安全生產工作。督促煙花爆竹股履行工作職責不到位，建議縣安監(jiān)局對其給予通報批評。
（三）對事故責任單位的處理建議。
岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠安全生產主體責任不落實，對從業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為未及時處理，安全生產教育不到位，未及時排除因氣候變化導致的安全隱患，對事故發(fā)生負有責任，建議由縣安監(jiān)局視其情節(jié)依法頂格對其給予行政處罰。
（四）對監(jiān)管責任單位的處理建議。
1. 建議毛田鎮(zhèn)人民政府向縣人民政府作出深刻書面檢查；建議縣安委會約談毛田鎮(zhèn)人民政府黨政負責人。
2. 建議縣安監(jiān)局向縣人民政府作出深刻書面檢查；建議縣安委會約談縣安監(jiān)局主要負責人。
五、事故防范措施建議
為深刻汲取事故教訓，避免類似事故的發(fā)生，提出如下防范措施建議：
（一）加強對關停煙花爆竹生產企業(yè)的后續(xù)監(jiān)管處理工作。一是對關停的煙花爆竹生產企業(yè)逐一排查清理，確保不漏企業(yè)、不留死角；對排查清理出的危險性廢棄物，依據《煙花爆竹安全管理條例》（國務院令第455號）規(guī)定組織銷毀處置。二是切實加強關閉期間的巡查值守。采取多部門聯(lián)合行動，統(tǒng)一安排值班值守人員，對關停企業(yè)進行巡查，防止企業(yè)再生產。
（二）加強對整個煙花爆竹行業(yè)的監(jiān)管力度。在全縣煙花爆竹生產企業(yè)全部關停的基礎上，要重點加強對批發(fā)企業(yè)和零售門店的管理。強化煙花爆竹企業(yè)“六嚴禁”措施，嚴格把好進貨渠道關、嚴格控制庫存產品量、嚴格做好煙花爆竹產品流向登記工作、規(guī)范儲存煙花爆竹產品、規(guī)范銷售煙花爆竹產品、規(guī)范煙花爆竹配送運輸。嚴格落實煙花爆竹零售點的“兩關閉”、“三嚴禁”措施。關閉存在“下店上宅”、“前店后宅”等形式與居民居住場所設置在同一建筑物內的零售點;關閉與人員密集場所和重點建筑物安全距離不足、集中連片經營、在超市內銷售、未按規(guī)定專店銷售的零售點;
嚴禁銷售超標、違禁、專業(yè)燃放類產品或非法產品;嚴禁在許可證載明的經營場所外存放煙花爆竹; 嚴禁超許可證載明限量存放煙花爆竹。對發(fā)現違法違規(guī)行為絕不姑息，堅決依法予以處理。
（三）加大打非治違力度，消除安全生產隱患。明確打非治違工作機制和制度。在政府層面，健全領導機制，明確部門職責分工，督促有關部門和單位認真履行打非治違職責；建立打非治違工作考核機制，將打非治違工作納入-度安全生產目標考核的重要內容；強化監(jiān)督問責機制，對工作開展不認真、排查有遺漏、擅自降低安全生產打非治違懲處標準等行為，依照有關規(guī)定嚴肅問責。部門層面，要求各有關部門建立打非治違執(zhí)法監(jiān)察工作機制、安全生產舉報獎勵制度；定期組織開展安全生產打非治違督導檢查。企業(yè)層面，對存在嚴重非法違法行為且不整改以及因非法違法行為導致事故的企業(yè)實施“黑名單”制度，在項目審批、核準、備案、用地審批、證券融資、銀行貸款等方面依法進行嚴格限制。
建立打非治違常態(tài)化工作機制，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的總要求，加大“打非治違”工作力度，進一步規(guī)范安全生產法治秩序，建立完善“政府統(tǒng)一領導、部門依法打擊、企業(yè)自查自糾、社會廣泛參與”的安全生產領域“打非治違”常態(tài)化工作機制，有效防范和堅決遏制事故發(fā)生。
岳陽縣鴻泰煙花鞭炮廠“4·19”爆炸事故調查組
2017-7-14