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歸檔時間:2018-11-23
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關于印發(fā)《岳陽縣2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施方案》的通知

來源:岳陽縣人社局 發(fā)布時間:2017-12-15 09:24 瀏覽次數(shù):1

岳縣政辦函〔2017〕124號

岳陽縣人民政府辦公室

關于印發(fā)《岳陽縣2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療

保險實施方案》的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府,縣直及駐縣各單位:

《岳陽縣2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施方案》已經縣人民政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真組織實施。

岳陽縣人民政府辦公室

2017年10月26日


岳陽縣2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險

實  施  方  案

為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度,充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民醫(yī);疬\行效益,提高城鄉(xiāng)居民的健康保障水平,切實緩解城鄉(xiāng)居民“因病返貧、因病致貧”問題,確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度穩(wěn)步、健康推進,根據(jù)國家、省、市相關精神,結合我縣實際,特制訂本實施方案。

一、基本原則

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則:

(一)堅持全覆蓋、;尽⒍鄬哟、可持續(xù);

(二)堅持籌資水平、保障標準與經濟社會發(fā)展水平相適應;

(三)堅持互助共濟,城鄉(xiāng)居民個人繳費和政府補助相結合;

(四)堅持權利和義務相統(tǒng)一,城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇;

(五)堅持以收定支、收支平衡、略有結余。

二、籌資標準及參保率目標

2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費為180元/人,繳費截止時間為2018年2月28日;全縣城鄉(xiāng)居民參保率達到95%以上,建檔立卡貧困人口參保率達到100%。

三、參保范圍與優(yōu)惠政策

1.參保范圍。除參加職工基本醫(yī)療保險以外的所有城鄉(xiāng)居民,含農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學生和國家及我省規(guī)定的其他有關人員。

2.優(yōu)惠政策。

允許和鼓勵預計在2018年出生的新生兒,在繳費期內提前參保。未提前參保的新生兒,在出生28天內(含28天)取得本縣戶籍,按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī);I資標準一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費,可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。因戶籍變動等客觀原因或特殊情形(具體指當年新遷入戶口、復轉軍人、未及時就業(yè)的大中專畢業(yè)生、新生兒未在出生28天內參保、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關系終止導致職工醫(yī)保斷保)未能在規(guī)定繳費期內辦理繳費手續(xù)的,可按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī);I資標準一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費,從繳費的下個月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分,由民政部門通過醫(yī)療救助全額資助;一二級殘疾人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分,由財政通過專項經費予以全額資助;三四級殘疾人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分,由財政通過專項經費資助50%;社會保障兜底的建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分,由財政通過專項經費予以全額資助;非社會保障兜底的建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分,由財政通過專項經費資助50%。資助名冊由縣民政局、縣扶貧辦、縣殘聯(lián)、縣財政局和縣人社局等部門共同核定。身份重疊的人員,資助標準就高不就低。鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)委會對城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費給予補助。鼓勵用人單位對職工供養(yǎng)的直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費給予補助。

在本縣范圍內不得同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險,不重復享受參保待遇;所有參保人員按本人身份證號碼核定身份。

四、支付政策

(一)住院。

1.起付線標準。

(1)省級定點醫(yī)療機構。湘雅一醫(yī)院2300元、湘雅二醫(yī)院2200元、湘雅三醫(yī)院1700元、省人民醫(yī)院1900元、省腫瘤醫(yī)院1800元、省婦幼保健院等其他省級醫(yī)院1500元。

(2)市級定點醫(yī)療機構。市一醫(yī)院、市二醫(yī)院1300元,市三醫(yī)院等其他市級醫(yī)院1000元。

(3)縣級定點醫(yī)療機構。統(tǒng)一為500元。

(4)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。統(tǒng)一為200元。

(5)異地醫(yī)療機構。在能夠辦理即時結算的醫(yī)療機構住院的,參照同級別定點醫(yī)療機構起付線標準執(zhí)行;不能辦理即時結算的,視為異地非定點醫(yī)療機構,統(tǒng)一為1500元。

(6)一個結算年度內多次住院的,累計起付線標準不超過2300元。

2.支付比例。

(1)在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費,起付標準以上的部分,按如下比例支付:省、市級醫(yī)療機構55%、縣級醫(yī)療機構75%、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院90%。異地醫(yī)療機構,在能夠辦理即時結算的醫(yī)療機構住院的,參照同級別定點醫(yī)療機構支付標準執(zhí)行;不能辦理即時結算的,支付比例為45%。

(2)因無責任方意外傷害在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費,起付標準以上的部分,按如下比例支付:省、市級醫(yī)療機構45%、縣級醫(yī)療機構70%、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院70%;因無責任方意外傷害在非定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費,起付標準以上的部分,支付比例均為35%。

(3)因突發(fā)疾病急診搶救轉為住院治療的,納入住院費用合并計算;急診搶救死亡的,政策范圍內的醫(yī)療費用,按住院支付標準支付。

3.最高支付限額。一個結算年度內,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(不含城鄉(xiāng)居民大病保險)累計最高支付限額為15萬元。其中,因無責任方意外傷害發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費,累計最高支付限額為2萬元。

(二)門診。

1.重大特殊疾病門診。

惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭門診透析、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療、精神分裂癥、慢性再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、耐多藥肺結核、帕金森氏病、Ⅰ型糖尿病、苯丙酮尿癥等11個甲類特殊病種全部納入支付范圍。

慢性腎功能衰竭門診透析治療按每次補助280元(含住院期間)執(zhí)行,器官移植門診抗排斥治療支付比例為60%,其余病種均按住院補助50%的標準執(zhí)行。

慢性腎功能衰竭門診透析年度內最高支付限額為33600元(即120次);耐多藥肺結核病門診治療每月最高補助750元;精神分裂癥、慢性再生障礙性貧血、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病門診治療,年度內最高支付限額為5000元;Ⅰ型糖尿病年度內最高支付限額為6000元;器官移植抗排斥治療年度內最高支付限額為24000元;惡性腫瘤放化療和苯丙酮尿癥年度內最高支付限額均為12000元。

重大特殊疾病門診合并住院,年度內最高支付限額不超過15萬元,但須提供當年度二甲以上醫(yī)療機構的疾病診斷證明書和門診電腦發(fā)票。器官移植抗排斥治療藥物必須到定點醫(yī)院或藥店購買并提供藥品清單或處方,精神分裂癥的門診治療藥物必須到定點精神病醫(yī)院(或?疲┵徺I。

2.普通門診。按參保人數(shù)人平110元的標準提取普通門診統(tǒng)籌基金,實行家庭門診賬戶管理。家庭門診帳戶基金以家庭為單位集中使用,按實刷卡支付,付完為止;未付完的可結轉下年度使用,嚴禁套現(xiàn)。

3.其他門診。未納入國家結核病督導化療項目且實行規(guī)范化治療的結核病門診,支付標準為1000元/人,由縣人民醫(yī)院統(tǒng)一結算支付;狂犬病凍干疫苗門診注射支付標準為100元/人·份,“狂免”門診注射支付標準為100元/支,年最高限額支付為400元,由縣疾控中心統(tǒng)一結算支付;符合泌尿系統(tǒng)門診碎石標準的碎石治療支付標準為100元/人。

(三)生育醫(yī)療(含產前檢查)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對參保居民符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用(含產前檢查費)給予一次性支付補助,支付標準:平產1300元(含產前檢查費300元)、剖宮產1600元(含產前檢查費300元)。孕產婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用參照住院相關標準支付。

(四)省定單病種。兒童先心病、兒童白血病等24種省定單病種實行定額包干結算,通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、民政醫(yī)療救助、參保居民適當自付等相結合的方式,結算定額包干費用。部分省定單病種包干結算暫參照《關于規(guī)范部分新農合重大疾病按病種付費工作的實施意見(試行)》(湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕2號)和《關于規(guī)范部分新農合重大疾病按病種付費工作的實施意見》(岳衛(wèi)發(fā)〔2015〕17號)執(zhí)行。符合省定單病種救治條件的,須持身份證(戶口本)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險證(卡)和縣級及以上定點醫(yī)療機構的診斷證明及病歷資料,向縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經辦機構提出救治申請。

(五)縣定單病種。在本市市級定點醫(yī)院實施白內障手術治療的,每例支付標準為800元。其他縣定單病種定額付費項目,支付標準由縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務中心依據(jù)省人社廳相關政策另行制定。

(六)大病保險。當年度發(fā)生高額醫(yī)療費用的參;颊咴谙硎芑踞t(yī)療保險支付后還可享受大病保險(含重大疾病新特藥支付),具體支付標準按市人民政府及其辦公室公布的相關文件執(zhí)行。

(七)健康扶貧政策。經民政部門認定為特困供養(yǎng)人員參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,在縣內定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用,按照省人社廳有關規(guī)定由城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹋c民政醫(yī)療救助資金聯(lián)合支付;在縣級以上定點醫(yī)療機構或縣域外住院的,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金結算后,費用自負部分由民政醫(yī)療救助資金按政策予以適當救助。經縣扶貧辦認定為建檔立卡貧困人口參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,在縣級及以上醫(yī)療機構住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用,支付比例提高10%,大病保險起付線降低50%。

以上支付政策中,基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍、塵肺病農民工基本醫(yī)療救助和大病保險新特藥支付等,按省人力資源和社會保障廳相關政策執(zhí)行。

五、其他事項

參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬Ц斗秶

1.應當從工傷保險基金中支付的;

2.應當由第三人負擔的;

3.應當由公共衛(wèi)生負擔的;

4.在境外就醫(yī)的;

5.國家和我省規(guī)定的不予支付的其他情形。

(二)在省、市、縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級定點醫(yī)療機構和定點門診單位全面實行醫(yī)療(藥)費用即時結報。參保居民因病在可辦理異地就醫(yī)即時結算手續(xù)的醫(yī)療機構住院治療的,須到住院醫(yī)療機構辦理結算手續(xù),不得回縣結算,否則按非定點醫(yī)療機構住院支付比例實施結算。在不能辦理異地就醫(yī)即時結算的醫(yī)療機構住院治療的,須回縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務中心窗口結算,應提供住院醫(yī)院醫(yī)?坪妥≡嚎剖衣(lián)系電話,以備查詢住院真實性,否則不予結算。

(三)無責任方意外傷害住院的,受理、勘查、支付等服務由中國大地保險公司岳陽縣支公司負責辦理(受理電話:7995590、7895590);參加了商業(yè)保險的,先由商業(yè)保險機構辦理理賠手續(xù),再憑商業(yè)保險公司《分割單》簽章原件、商業(yè)保單復印件、發(fā)票和診斷證明復印件辦理未商業(yè)理賠部分的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付,具體實施細則由縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務中心另行制定。

(四)年滿18周歲以上的參保人員,因病到醫(yī)療機構住院治療,須向就診醫(yī)療機構提供本人身份證,確認身份后方可辦理支付手續(xù)。

本方案自2018年1月1日起實行。同時,《岳陽縣人民政府辦公室關于印發(fā)岳陽縣2017年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施方案的通知》(岳縣政辦函〔2017〕1號)自2018年1月1日起廢止。

如遇上級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策調整,則按上級有關政策執(zhí)行。