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整治行動暨宣傳貫徹條例加強基金監(jiān)管工作方案的通知
來源:縣醫(yī)保局   2021-04-19
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聯(lián)合發(fā)文

岳縣醫(yī)保發(fā)〔2021〕7號

岳陽縣醫(yī)療保障局 岳陽縣公安局  岳陽縣衛(wèi)生健康局 

關于印發(fā)《2021年岳陽縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治行動暨宣傳貫徹<條例>加強基金監(jiān)管工作方案》的

通    知

縣內各定點醫(yī)藥機構:

現(xiàn)將《2021年岳陽縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治行動暨宣傳貫徹<條例>加強基金監(jiān)管工作方案》印發(fā)給你們,請組織學習,并深入貫徹落實。

岳陽縣醫(yī)療保障局

岳陽縣公安局

岳陽縣衛(wèi)生健康局

2021年4月1日

2021年岳陽縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障

基金專項整治行動暨宣傳貫徹《條例》加強

基金監(jiān)管工作方案

為進一步鞏固“醫(yī)保清風”專項治理工作成果,嚴厲打擊醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為,維護醫(yī)療保障基金安全,根據省醫(yī)保局、省公安廳、省衛(wèi)健委《關于開展打擊欺詐騙保專項整治行動的工作方案》(湘醫(yī)保發(fā)明電〔2021〕1號),岳陽市醫(yī)療保障局、岳陽市公安局、岳陽市衛(wèi)生健康委員會《關于印發(fā)<2021年岳陽市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治行動工作方案>的通知》(岳醫(yī)保發(fā)〔2021〕16號),岳陽市醫(yī)療保障局《關于印發(fā)<岳陽市2021年“宣傳貫徹〈條例〉加強基金監(jiān)管”集中宣傳月活動實施方案>的通知》(岳醫(yī)保函〔2021〕16號)的要求,決定在全市范圍內開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治行動(以下簡稱“專項整治行動”)和學習、宣傳和貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》),營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境,結合我縣實際,制定本工作方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,特別是習近平總書記關于加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作指示批示精神,切實增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”,結合醫(yī)保基金監(jiān)管工作實際,重點聚焦“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保問題,在全縣范圍內開展專項整治,深度凈化醫(yī)療保障制度運行環(huán)境,筑牢醫(yī)保基金安全防線。

二、整治時間與范圍

(一)整治時間:2021年4月-12月。

(二)整治范圍:縣內各定點醫(yī)藥機構。

三、整治內容

(一)誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據;

(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;

(三)虛構醫(yī)藥服務項目;

(四)定點醫(yī)藥機構以騙取醫(yī)療保障基金為目的,實施的以下行為:

1.分解住院、掛床住院;

2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務;

3.重復收費、超標準收費、分解項目收費;

4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施;

5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;

6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算;

(五)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

四、整治步驟

本次專項整治工作分為動員部署、自查自糾、檢查復核和督導檢查四個階段進行。具體安排如下:

(一)動員部署階段(4月上旬)

1.制定針對性強的宣傳方案,安排宣傳專項經費,成立“宣傳貫徹《條例》 加強基金監(jiān)管”集中宣傳月活動工作領導小組,胥望榮副局長任組長,成員由劉朝球、郭克望、吳愛君、李凌志、陳君華、魏永光、費小波、任繼虎、王莉、張海霞、郭禺組成,劉朝球任辦公室主任。

2.4月份為《條例》重點宣傳月。充分利用網絡、媒體、電視、海報、橫幅等渠道,廣泛宣傳醫(yī)療保障法律法規(guī)政策,開展多種形式宣傳解讀,營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境(辦公室牽頭)。

3.結合黨日活動,舉辦重點宣傳日活動,組織流動影音電子視頻車和派發(fā)宣傳單、宣傳畫的形式,進駐廣場,社區(qū)、醫(yī)藥機構,開展《條例》宣傳志愿者活動(人事股牽頭)。

4.5月份第一周為集中宣傳周。安排4個組進駐各定點醫(yī)藥機構(縣級醫(yī)院、衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村醫(yī)生、特門藥店)以培訓班的形式組織全體醫(yī)生、護士、醫(yī)保工作人員學習《條例》、醫(yī)保政策、醫(yī)保管理等。各定點醫(yī)藥機構要張貼宣傳標語,要充分利用單位電子屏滾動播放宣傳資料。(稽核中心負責)。

5.暢通各層級的舉報投訴渠道,落實舉報獎勵制度,縣醫(yī);酥行呐e報電話:0730-7669088,聯(lián)系人:吳亞鴻。鼓勵和引導社會各界參與醫(yī);鸨O(jiān)管,形成監(jiān)督合力。(稽核中心負責)。

(二)自查自糾階段(4月底前)

督促定點醫(yī)藥機構針對整治重點全面開展自查自糾。重點自查2020年6月1日-2021年3月31日醫(yī)保基金使用情況,向醫(yī)保部門報送自查自糾工作報告和自查自糾問題臺賬(見附件1),并主動退回違規(guī)資金。定點醫(yī)藥機構要迅速召開部署動員會,將專項整治行動部署及自查自糾要求傳達到每一個工作人員,醫(yī)保局隨機組織現(xiàn)場督導,確保自查自糾深入進行;各機構要及時匯總本單位自查自糾情況表(見附件2),于4月20日前報縣醫(yī)療保障局稽核中心。

(三)檢查復核階段(6月底前)

稽核中心要制定專項整治復核檢查方案,抽查復查定點醫(yī)藥機構自查自糾整改情況;組織定點醫(yī)藥機構深挖徹查問題根源,認真制定整改措施,確保整改到位。要將自查自糾走過場,敷衍塞責、虛假整改、問題與處理“零”報告的單位,作為重點檢查復核對象。對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的普遍性問題,要舉一反三,組織開展全面排查,形成以點帶面,立查立改的放大效應。對查實的違法違規(guī)案例、典型問題,要報送專項整治行動工作組辦公室。

(四)督導檢查階段(10月底前)

1.配合省級督導檢查(4-6月)。省醫(yī)保、公安、衛(wèi)健等相關部門組成的聯(lián)合檢查組,將于4月16日開始進行新一輪省級飛行檢查。省級飛行檢查完成后,按照屬地管理原則,醫(yī);酥行囊獣病⑿l(wèi)生健康部門,根據相關職責分別牽頭飛行檢查后續(xù)處理工作。確保5月26日前,書面上報飛行檢查本地后續(xù)處理情況及查處結果,并嚴格落實《國家醫(yī)療保障局關于醫(yī)療保障部門向紀檢監(jiān)察機關移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕13號),在規(guī)定時間內向紀檢監(jiān)察機關移交相關線索。

2.做好市級督導檢查(5-10月)準備。市醫(yī)療保障局會聯(lián)合市公安局、市衛(wèi)健委,組織聯(lián)合督導工作組,開展專項整治工作的市級督導交叉檢查和明察暗訪,對本縣定點醫(yī)藥機構進行抽查比例不低于30%。督導檢查發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位,仍然存在欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī);鹦袨榈,依法從嚴頂格處理,并公開曝光。該移送公安、紀檢監(jiān)察機關的堅決移送。

五、工作要求

(一)強化組織保障。成立岳陽縣2021年打擊欺詐騙保專項整治行動工作組(以下簡稱工作組),統(tǒng)籌協(xié)調全縣打擊欺詐騙保專項整治行動,研究解決工作中的重大問題。專項整治行動接受駐縣人社局紀檢監(jiān)察組全程監(jiān)督。

組  長:縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長       李凌峰

副組長:縣公安局黨委委員                 鐘仁貴

縣衛(wèi)健局黨組成員                 許  琦

縣醫(yī)療保障局副局長               胥望榮

成  員:縣公安局刑偵大隊大隊長           何  琨

縣衛(wèi)健局衛(wèi)計綜合執(zhí)法局局長       陳敏方

縣醫(yī)療保障事務中心主任           胡守林

縣衛(wèi)健局法規(guī)股股長               金正風

縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股股長       郭克望

縣醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理股股長   魏永光

縣醫(yī)療保障局規(guī)劃財務股股長       李  政

縣醫(yī)療保障局法規(guī)與信息股股長     吳愛君

縣醫(yī)療保障稽核中心主任           劉朝球

工作組辦公室設縣醫(yī)療保障局稽核中心,劉朝球任辦公室主任,負責制定工作方案并組織實施,督導工作進展,總結工作情況等。

各定點醫(yī)藥機構要進一步提高思想認識,切實履職盡責,建立宣傳、專項整治工作專班,制訂方案,主要負責同志親自抓,分管負責同志直接負責,明確責任分工,層層壓實責任,確保專項整治行動取得實效。對于因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的,要嚴肅追究相關人員責任。

(二)強化聯(lián)動協(xié)作。醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門是專項整治行動的牽頭單位,應強化部門協(xié)同,健全工作機制,確保聯(lián)合整治效果?h醫(yī)保局負責對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務行為和費用進行監(jiān)管,依法查處違法違規(guī)行為;縣公安部門依法查處打擊各類欺詐騙保行為,對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查;縣衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)藥機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)藥機構及其醫(yī)務人員的醫(yī)療行為,對醫(yī)藥機構和相關人員的違法行為依法查處。要建立部門信息共享機制,加強行刑銜接,查處一批欺詐騙保大案要案,懲處一批違法犯罪人員;要及時曝光一批典型案件,形成有力震懾氛圍;要督促醫(yī)保定點醫(yī)藥機構主動落實自我管理主體責任,推進履行行業(yè)自律公約,樹立一批遵紀守法先進典型。

(三)構建長效機制。各定點醫(yī)藥機構要以本次專項整治為契機,對醫(yī);鸨O(jiān)管措施、工作機制進行全面排查。不僅注重采取“當下改”的舉措,更注重強化“長久立”的機制,加快推進醫(yī);鸨O(jiān)管制度體系改革,構建醫(yī);鹗褂萌I域、全流程的安全防控機制,切實為參保群眾守護好“看病錢”“救命錢”,促進醫(yī)療保障制度健康可持續(xù)發(fā)展。

(四)嚴明工作紀律。各機構在開展專項整治行動中,要嚴格遵守法律法規(guī),依法依規(guī)行政,不得跑風漏氣,對發(fā)現(xiàn)的問題不掩飾、不回避、不隱瞞、不護短。嚴格遵守市委九條規(guī)定,嚴禁利用工作之便刁難檢查對象,不得收受檢查對象的財物和宴請等,不得影響正常工作秩序。

聯(lián)系人:

縣醫(yī)療保障局稽核中心  熊義文

電話:0730-7669088

郵箱:346556919@qq.com

縣公安局刑偵支隊      于  寧

電話:13762056889

縣衛(wèi)生健康委員會      陳敏方

電話:13874010403

附件:定點醫(yī)藥機構自查自糾匯總情況表(醫(yī)療機構、藥店)

附件

定點醫(yī)藥機構自查自糾問題臺賬

機構情況:名稱                        ;

類別       (①定點醫(yī)療機構、②定點零售藥店);

性質       (①公立、②民營);

級別       (①三級、②二級、③一級、④基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、⑤其他)

序號

問題類別

問題內容

涉及違規(guī)資金(元)

退回資金(元)

整改情況

(①已整改②未整改 )

整改中或未整改請備注原因

1

2

... ...

備注: 1.本表由定點醫(yī)療機構填寫,報送醫(yī)保部門匯總。

2.機構情況中,藥店不填寫機構性質與級別

3.問題類別按照“三、整治內容”分別選擇相應序號:“(一)”、“(二)”、……