| 申請(qǐng)人信息 |
公 民 |
姓 名 |
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工作單位 |
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| 證件名稱 |
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證件號(hào)碼 |
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| 通信地址 |
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| 聯(lián)系電話 |
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郵政編碼 |
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| 電子郵箱 |
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| 法人或者其他組織 |
名 稱 |
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組織機(jī)構(gòu)代碼 |
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| 營(yíng)業(yè)執(zhí)照 |
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| 法人代表 |
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聯(lián)系人 |
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| 聯(lián)系電話 |
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| 電子郵箱 |
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| 申請(qǐng)人簽名或蓋章 |
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| 申請(qǐng)時(shí)間 |
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| 所需信息情況 |
所需信息內(nèi)容描述 |
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| 選 填 部 分 |
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| 信息索取號(hào) |
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| 信息用途 |
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| 是否申請(qǐng)減免費(fèi)用 |
提供方式 |
獲取方式 |
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| □ 申請(qǐng)。 請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)證明 □ 不
(僅限公民申請(qǐng)) |
□ 書(shū)面 □ 電子郵件
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□ 電子郵件 □ 傳真 □ 自行領(lǐng)取/當(dāng)場(chǎng)閱讀、抄錄
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| □ 若本機(jī)關(guān)無(wú)法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 |
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