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岳陽(yáng)縣農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可 申請(qǐng)材料
來(lái)源:岳陽(yáng)縣農(nóng)業(yè)局   2018-11-14
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申報(bào)單位名稱(chēng):

申報(bào)日期:

岳陽(yáng)縣農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)所需材料目錄

序號(hào)

材料名稱(chēng)

頁(yè)碼

1

農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表

2

經(jīng)營(yíng)人員情況表

3

經(jīng)營(yíng)人員學(xué)歷、資質(zhì)證明復(fù)印件

4

工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

5

法定代表人(負(fù)責(zé)人)身份證明復(fù)印件

6

經(jīng)營(yíng)門(mén)店位置圖復(fù)印件

7

經(jīng)營(yíng)門(mén)店平面布局圖

8

經(jīng)營(yíng)門(mén)店店面正照、全景照或復(fù)印件

9

門(mén)店內(nèi)設(shè)備設(shè)施清單表

10

經(jīng)營(yíng)門(mén)店店內(nèi)全景照、局部照或復(fù)印件(柜臺(tái)、貨架、陳列柜、制度框等)

11

經(jīng)營(yíng)門(mén)店內(nèi)設(shè)備照或復(fù)印件(可追溯掃描識(shí)別器、計(jì)算機(jī)及管理系統(tǒng)、滅火器、防毒面具、手套、廢物回收桶等)

12

倉(cāng)庫(kù)位置圖復(fù)印件

13

倉(cāng)庫(kù)平面布局圖

14

倉(cāng)庫(kù)內(nèi)設(shè)備設(shè)施清單表

15

倉(cāng)庫(kù)外景全照或復(fù)印件(倉(cāng)儲(chǔ)大門(mén)有“嚴(yán)禁煙火明火、注意防毒、安全第一”標(biāo)識(shí))

16

倉(cāng)庫(kù)內(nèi)部全景照、布局照或復(fù)印件

17

倉(cāng)庫(kù)內(nèi)設(shè)備設(shè)施照或復(fù)印件(滅火器、防毒面具、手套等)

18

經(jīng)營(yíng)門(mén)店租用證明

19

經(jīng)營(yíng)門(mén)店用地國(guó)土證明

20

倉(cāng)庫(kù)租用證明

21

倉(cāng)庫(kù)用地國(guó)土證明

22

11項(xiàng)農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)管理制度文本清單及照片

23

申請(qǐng)材料真實(shí)性、合法性聲明

湖南省農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可

申請(qǐng)表

申請(qǐng)人:(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))

聯(lián)系人:

聯(lián)系電話(huà):

申請(qǐng)日期:         2018年   月   日

湖南省農(nóng)業(yè)委員會(huì) 制


一、申請(qǐng)人基本情況

申請(qǐng)人名稱(chēng)

(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))

住所

營(yíng)業(yè)場(chǎng)所

倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所

郵政編碼

傳真

電子郵箱

成立時(shí)間

年  月  日

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

固定資產(chǎn)

(萬(wàn)元)

注冊(cè)資金(萬(wàn)元)

法定代表人

(負(fù)責(zé)人)

電話(huà)

固定電話(huà)

手機(jī)

電子郵箱

法定代表人

(負(fù)責(zé)人)簽名

二、申請(qǐng)農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)范圍

經(jīng)營(yíng)范圍分類(lèi)

申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍

(在對(duì)應(yīng)的欄目中打“√”)

農(nóng)藥

農(nóng)藥(限制使用農(nóng)藥除外)

三、分支機(jī)構(gòu)

序號(hào)

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所

無(wú)

無(wú)

無(wú)

四、提交材料清單

材料名稱(chēng)

是否提交(在相應(yīng)欄目中打“√”)

備注

1、企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

2、法定代表人(負(fù)責(zé)人)身份證明復(fù)印件

3、經(jīng)營(yíng)人員的學(xué)歷或者培訓(xùn)證明復(fù)印件

4、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所地址、面積、平面圖等說(shuō)明材料及照片

5、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所房產(chǎn)證或租賃證明

6、計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護(hù)、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施等清單及照片

7、有關(guān)管理制度目錄及文本

8、申請(qǐng)資料真實(shí)性、合法性聲明

申請(qǐng)限制使用農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證和擴(kuò)大農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可范圍的還應(yīng)提供以下材料:

9、縣級(jí)以上地方農(nóng)業(yè)主管部門(mén)所屬的農(nóng)藥管理機(jī)構(gòu)出具的《湖南省限制使用農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可推薦意見(jiàn)表》

10、經(jīng)營(yíng)人員兩年以上從事農(nóng)學(xué)、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷證明

11、明顯標(biāo)識(shí)限制使用農(nóng)藥的銷(xiāo)售專(zhuān)柜、限制使用農(nóng)藥的安全防護(hù)設(shè)施、設(shè)備等清單及照片

12、有關(guān)限制使用農(nóng)藥管理制度目錄及文本

(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))經(jīng)營(yíng)人員情況表

填報(bào)單位(蓋章):                          填報(bào)日期:2018年    月    日

序號(hào)

姓名

職務(wù)/崗位

所學(xué)專(zhuān)業(yè)

學(xué)歷

技術(shù)

職稱(chēng)

備注

1

負(fù)責(zé)人

2

經(jīng)營(yíng)人員

3

經(jīng)營(yíng)人員

參加56學(xué)時(shí)培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證書(shū)

注:

1、人員應(yīng)滿(mǎn)足《農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可管理辦法》第七條規(guī)定所需的條件。

2、填報(bào)本表時(shí),請(qǐng)將學(xué)歷證書(shū)及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)證書(shū)的復(fù)印件附后。


(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))

(相關(guān)學(xué)歷、資質(zhì)證明復(fù)印件)

(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))

(身份證正、反面復(fù)印件或其他身份證明復(fù)印件)

(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))

(工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或照片復(fù)印件)

(注:工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照上必須有統(tǒng)一社會(huì)信用代碼)

(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))位置示意圖

(地圖位置截圖)


      (經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))平面布局圖

營(yíng)業(yè)區(qū)面積:40m2

(模板)

說(shuō)明:經(jīng)營(yíng)面積30平方米以上。

(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))

農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可場(chǎng)地所需設(shè)備設(shè)施清單

序號(hào)

設(shè)備設(shè)施名稱(chēng)

規(guī)格/型號(hào)

單位

數(shù)量

是否配備(有則打“√”)

備注

1

貨架(帶分類(lèi)標(biāo)簽)

2

電腦

臺(tái)式電腦

手提電腦

3

打印機(jī)

4

電子信息碼掃描儀

5

安全防護(hù)設(shè)備

防毒面具

通風(fēng)設(shè)施

消防設(shè)備(如滅火器)

手套

洗手池

廢棄物回收裝置

6

11項(xiàng)制度上墻情況

(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地所需資料

(店鋪大門(mén)全景實(shí)拍、店內(nèi)全景照、局部照或復(fù)印件)

(如貨架、柜臺(tái)、滅火器,通風(fēng)、洗手、廢物回收設(shè)備,

制度上墻,掃描器、電腦、打印機(jī)等設(shè)備照片或復(fù)印件)

(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所位置

(地圖位置截圖復(fù)印件)

(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))倉(cāng)儲(chǔ)平面布局圖

倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)面積:50m2以上

(模板)

說(shuō)明:倉(cāng)庫(kù)面積50平方米以上。

(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))倉(cāng)儲(chǔ)所需資料

(倉(cāng)儲(chǔ)內(nèi)設(shè)備設(shè)施清單表,附表)

農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可倉(cāng)儲(chǔ)所需資料清單表

序號(hào)

設(shè)備名稱(chēng)

是否配備(有則打“√”)

備注

1

倉(cāng)儲(chǔ)大門(mén)張貼“嚴(yán)禁煙火、注意中毒”的標(biāo)識(shí)

2

安全防護(hù)設(shè)備

防毒面具

通風(fēng)設(shè)施

消防設(shè)備(如滅火器)

洗手池

洗滌物品

3

農(nóng)藥分類(lèi)標(biāo)識(shí)

(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))倉(cāng)儲(chǔ)所需資料

(倉(cāng)儲(chǔ)大門(mén)張貼標(biāo)識(shí),農(nóng)藥分類(lèi)標(biāo)識(shí)、倉(cāng)儲(chǔ)內(nèi)防毒、消防、通風(fēng)、洗手設(shè)備等照片或復(fù)印件)

(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))

(經(jīng)營(yíng)、倉(cāng)儲(chǔ)用地國(guó)土證明材料)

(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))

(門(mén)面、倉(cāng)庫(kù)房屋租賃合同)

(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))

農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可場(chǎng)地所需制度清單

序號(hào)

制度目錄

是否提交紙質(zhì)文本(在相應(yīng)欄目中打“√”)

是否提交制度框掛照片或復(fù)印件(在相應(yīng)欄目中打“√”)

備注

1

農(nóng)藥誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)承諾書(shū)

2

農(nóng)藥產(chǎn)品進(jìn)貨查驗(yàn)制度

3

農(nóng)藥產(chǎn)品臺(tái)賬記錄制度

4

農(nóng)藥安全管理制度

5

農(nóng)藥安全防護(hù)制度

6

農(nóng)藥安全應(yīng)急處置制度

7

農(nóng)藥倉(cāng)儲(chǔ)管理制度

8

農(nóng)藥包裝廢棄物回收與處置制度

9

崗位操作規(guī)程

10

限制使用農(nóng)藥名錄

11

限制使用農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)管理制度

(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))

(農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)制度照片或復(fù)印件)

(經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng))

聲  明

本人(本單位、公司、店)自愿申請(qǐng)辦理農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證。按照有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)要求,本人(本單位、公司、店)于 2018 年   月   日向岳陽(yáng)縣政府政務(wù)公開(kāi)服務(wù)中心農(nóng)業(yè)窗口提交了辦理農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證的所有申請(qǐng)材料,F(xiàn)就所提交申請(qǐng)材料的真實(shí)性、合法性特作如下說(shuō)明:

本人(本單位、公司、店)于2018年   月   日提交給岳陽(yáng)縣政府政務(wù)公開(kāi)服務(wù)中心農(nóng)業(yè)窗口請(qǐng)求辦理農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證的所有材料上的情況都是真實(shí)的、合法的、可信的;如有虛假或違法現(xiàn)象,本人(本單位、公司、店)愿承擔(dān)一切后果,概與他人無(wú)關(guān)。

特此聲明!

聲明人(本單位、公司、店):

聯(lián)系電話(huà):

個(gè)人:(簽名)

單位:(蓋章)

2018年   月   日

填報(bào)《農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表》說(shuō)明

1、總的要求:填報(bào)內(nèi)容必須客觀(guān)、真實(shí)、合法;

2、電子版字體要求:封面填報(bào)字體為宋體3號(hào),其他頁(yè)面填報(bào)字體為仿宋4號(hào);

3、“經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)”欄:與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的名稱(chēng)一致;

4、“住所”欄:現(xiàn)居住地地址,精準(zhǔn)到村組或街道樓棟門(mén)牌號(hào);

5、“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所”欄:其地址精準(zhǔn)到村組或街道門(mén)牌號(hào);

6、“倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所”欄:其地址精準(zhǔn)到村組或街道門(mén)牌號(hào);

7、“郵政編碼”欄:指現(xiàn)營(yíng)業(yè)場(chǎng)地的;

8、“傳真”欄:能保障聯(lián)系即可;

9、“電子郵件”欄:能保障聯(lián)系即可;

10、“成立時(shí)間”欄:

11、“統(tǒng)一社會(huì)信用代碼”欄:與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的一致;

12、“固定資產(chǎn)”欄:

13、“注冊(cè)資金”欄:

14、“法定代表人(負(fù)責(zé)人)”欄:指現(xiàn)經(jīng)營(yíng)店的;

15、“聯(lián)系人”欄:指與經(jīng)營(yíng)店有關(guān)聯(lián)的人;

16、“農(nóng)藥”欄:指經(jīng)營(yíng)農(nóng)藥,含經(jīng)營(yíng)限制使用農(nóng)藥、禁用農(nóng)藥;

17、“農(nóng)藥(限制使用農(nóng)藥除外)”欄:指經(jīng)營(yíng)一般性農(nóng)藥;

18、“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積”欄:標(biāo)注“長(zhǎng)x米*寬x米=x平方米”;

19、“倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所面積”欄:標(biāo)注“長(zhǎng)x米*寬x米=x平方米”。

20、“企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件”欄:說(shuō)明農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證辦理是“先照后證”,即先辦理經(jīng)營(yíng)執(zhí)照,后辦理許可證。

21、“四、提交材料清單”表:填報(bào)內(nèi)容與《農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可場(chǎng)地所需資料清單表》要求相符。

22、申請(qǐng)材料必須同時(shí)提交繕正后的正式紙質(zhì)文件和電子文檔。