一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)
1、參保范圍
覆蓋除應(yīng)參加職工醫(yī)保以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學(xué)生，以及國家和我省規(guī)定的其他人員。
2、籌資繳費(fèi)政策
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼構(gòu)成。
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繳費(fèi)期 |
繳費(fèi)時(shí)間 |
繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) |
待遇享受期 |
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正常繳費(fèi)期 |
2023年9月1日-2023年12月31日 |
個(gè)人380元 |
2024年1月1日-2024年12月31日 |
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正常繳費(fèi)期 |
2024年1月1日-2024年2月28日 |
個(gè)人380元 |
自繳費(fèi)之日-2024年12月31日 |
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新生兒繳費(fèi) |
出生之日起90天內(nèi) |
個(gè)人380元 |
自出生之日-2024年12月31日 |
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非正常繳費(fèi)期 （特殊情形） |
2024年3月1日-2024年12月31日 |
個(gè)人380元+財(cái)政補(bǔ)貼部分 |
繳費(fèi)成功的下月起至2023年12月31日 |
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城鄉(xiāng)居民未在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，原則上不得中途參保、享受醫(yī)保待遇。因戶籍變動等客觀原因或特殊情形（具體指當(dāng)年新遷入戶口、復(fù)轉(zhuǎn)軍人、未及時(shí)就業(yè)的大中專畢業(yè)生、新生兒未在90天內(nèi)參保繳費(fèi)、社會福利機(jī)構(gòu)新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保斷保后需要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員、排查發(fā)現(xiàn)納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象未參保的等特殊情形）未能在統(tǒng)籌地規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，可以按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)（含個(gè)人繳費(fèi)部分和財(cái)政補(bǔ)助部分）一次性足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)的下個(gè)月起享受醫(yī)保待遇。 |
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繳費(fèi)方式：可通過微信查找注冊湘稅社保小程序或掃描下方二維碼下載湘稅社保APP等方式自助繳費(fèi)；或者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(辦事處)、村（社區(qū)）工作人員進(jìn)行代收代繳。
3、待遇支付政策
3.1 住院待遇支付政策
3.1.1 住院起付標(biāo)準(zhǔn) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元，一級醫(yī)院、無等級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院1000元，三級醫(yī)院1200元，省部級醫(yī)院2000元。參�；颊咭粋�(gè)醫(yī)保年度內(nèi)第二次及以上多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)限額3000元封頂。
3.1.2 住院報(bào)銷比例 各級醫(yī)院住院超過起付線的目錄內(nèi)費(fèi)用扣除首先自付費(fèi)用后的報(bào)銷比例如下：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)85%，一級醫(yī)院、無等級醫(yī)院82%，二級醫(yī)院80%，三級及以上醫(yī)院65%，省部級醫(yī)院60%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金醫(yī)保年度疾病住院最高支付限額為15萬元。
3.2 門診待遇支付政策
3.2.1 普通門診 參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為70%，一年內(nèi)，支付限額為400元/人。單日單次門診限額為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過80元；村（居）衛(wèi)生室不超過40元。
3.2.2 “兩病”門診 高血壓、糖尿病（簡稱“兩病”）患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時(shí)，不設(shè)起付線，按70%比例報(bào)銷，高血壓每年限額360元，糖尿病每年限額600元。
3.2.3 特殊門診 共47個(gè)病種，參保人原則上只能享受一種特殊門診待遇，經(jīng)評審符合二種及以上特殊門診病種標(biāo)準(zhǔn)的，可自主選擇一個(gè)病種享受待遇，并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過100元的醫(yī)藥費(fèi)用限額。參保人在審批通過下月起享受特殊門診待遇，在住院期間暫停享受特殊門診待遇。
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湖南省居民醫(yī)保門診慢特病病種范圍和支付標(biāo)準(zhǔn) |
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序號 |
門診慢特病病種 |
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) |
復(fù)審期限 |
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醫(yī)藥費(fèi)用限額（元/月） |
醫(yī)保報(bào)銷比例 |
醫(yī)保支付限額（元/月） |
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1 |
惡性腫瘤 |
康復(fù)治療 |
400（含直腸Ca、膀胱Ca造口袋、尿袋費(fèi)用） |
70% |
280 |
2年 |
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門診放化療 |
依據(jù)《湖南省惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保支付管理暫行辦法》執(zhí)行 |
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2 |
高血壓病 3 級（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一） |
1至2個(gè)并發(fā)癥 |
200 |
70% |
140 |
3年 |
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2個(gè)以上并發(fā)癥 |
260 |
70% |
182 |
3年 |
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3 |
糖尿�。ê喜⑿�、腎、眼、足、神經(jīng)病變之一） |
1至2個(gè)并發(fā)癥 |
300 |
70% |
210 |
3年 |
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2個(gè)以上并發(fā)癥 |
400 |
70% |
280 |
3年 |
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4 |
冠心病 |
普通 |
260 |
70% |
182 |
3年 |
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PCI術(shù)后 |
400 |
70% |
280 |
3年 |
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5 |
腦血管意外（包括腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血）后遺癥康復(fù)治療 |
200 |
70% |
140 |
2年 |
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6 |
血友病 |
非急性出血 |
400 |
70% |
280 |
3年 |
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急性出血期 |
門診治療參照住院政策報(bào)銷 |
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7 |
精神分裂癥 |
200 |
70% |
140 |
3年 |
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8 |
肺結(jié)核 |
普通 |
150 |
70% |
105 |
2年 |
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耐多藥 |
1500 |
70% |
1050 |
半年 |
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9 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、腦及血液系統(tǒng)并發(fā)癥之一） |
200 |
70% |
140 |
3年 |
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10 |
慢性再生障礙性貧血 |
300 |
70% |
210 |
2年 |
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|
11 |
肝硬化 |
300 |
70% |
210 |
2年 |
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12 |
帕金森病 |
300 |
70% |
210 |
3年 |
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13 |
肺心�。ǔ霈F(xiàn)右心衰者） |
270 |
70% |
189 |
3年 |
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14 |
風(fēng)濕性心臟病（心功能Ⅲ級） |
270 |
70% |
189 |
3年 |
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15 |
哮喘 |
270 |
70% |
189 |
3年 |
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16 |
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
270 |
70% |
189 |
2年 |
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17 |
慢性乙型肝炎 |
270 |
70% |
189 |
2年 |
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18 |
原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP） |
260 |
70% |
182 |
2年 |
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19 |
多發(fā)性硬化癥 |
260 |
70% |
182 |
3年 |
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20 |
重癥肌無力 |
240 |
70% |
168 |
2年 |
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|
21 |
肝豆?fàn)詈俗冃?/p> |
260 |
70% |
182 |
3年 |
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|
22 |
多發(fā)性骨髓瘤 |
270 |
70% |
189 |
3年 |
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23 |
系統(tǒng)性硬化癥 |
220 |
70% |
154 |
3年 |
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24 |
視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病 |
200 |
70% |
140 |
3年 |
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25 |
垂體瘤 |
230 |
70% |
161 |
2年 |
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26 |
克羅恩病 |
230 |
70% |
161 |
3年 |
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27 |
癲癇 |
200 |
70% |
140 |
3年 |
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28 |
阿爾茨海默病 |
200 |
70% |
140 |
3年 |
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29 |
中重度銀屑病 |
200 |
70% |
140 |
3年 |
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|
30 |
肺動脈高壓 |
200 |
70% |
140 |
2年 |
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31 |
地中海貧血 |
輸血依賴型 |
門診治療參照住院政策報(bào)銷 |
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|
非輸血依賴型 |
200 |
70% |
140 |
3年 |
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|
32 |
慢性阻塞性肺疾病 |
300 |
70% |
210 |
2年 |
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33 |
惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)（家庭病床） |
900 |
70% |
630 |
3年 |
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34 |
植物狀態(tài)（家庭病床） |
1500 |
70% |
1050 |
3年 |
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|
35 |
晚期血吸蟲病 |
400 |
70% |
280 |
3年 |
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36 |
腎病綜合征 |
300 |
70% |
210 |
3年 |
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|
37 |
抑郁癥（重度） |
500 |
70% |
350 |
2年 |
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|
38 |
強(qiáng)直性脊柱炎 |
300 |
70% |
210 |
3年 |
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|
39 |
前列腺增生癥 |
200 |
70% |
140 |
3年 |
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40 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 |
異基因造血干細(xì)胞移植 |
半年內(nèi) |
5000 |
70% |
3500 |
3年 |
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6月-1年 |
2000 |
70% |
1400 |
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1年-5年 |
500 |
70% |
350 |
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肝、腎、肺、心臟、心肺聯(lián)合移植 |
5000 |
70% |
3500 |
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41 |
子宮內(nèi)膜異位癥（術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)） |
單列支付 |
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42 |
艾滋病 |
單列支付 |
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43 |
慢性腎功能衰竭（門診透析治療） |
三級醫(yī)院8600元/月 |
80% |
三級醫(yī)院7740 |
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10000 |
80% |
8000 |
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10000 |
80% |
8000 |
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44 |
兒童腦性癱瘓（0-7歲） |
1000（含康復(fù)治療費(fèi)用） |
70% |
700 |
3年 |
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45 |
小胖威利癥 |
500 |
70% |
350 |
3年 |
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46 |
苯丙酮尿癥（PKU限0-14歲） |
1歲以內(nèi) |
1250 |
70% |
875 |
1年 |
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1歲以上 |
400 |
70% |
280 |
3年 |
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47 |
塵肺病 |
塵肺壹期 |
200 |
70% |
140 |
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塵肺貳期 |
300 |
70% |
210 |
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塵肺叁期 |
350 |
70% |
245 |
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3.3 “雙通道”管理藥品待遇支付政策
“雙通道”管理藥品在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店施行統(tǒng)一的單行支付政策，符合“雙通道”管理藥品使用限定支付范圍的參�；颊撸Ц恫辉O(shè)立起付線，住院結(jié)算時(shí)不納入分段政策支付。一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參�；颊甙l(fā)生符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，按照報(bào)銷比例60%報(bào)銷，先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，超年度限額后由大病保險(xiǎn)基金支付。
3.4 居民醫(yī)�；饘⒈＞用穹嫌�(jì)劃生育政策的產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助，產(chǎn)前檢查最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為600元，平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)2000元，剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)3000元。
二、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)
1、參保對象
城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象為：參加我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
2、保障范圍
保障范圍是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的自然疾病和工傷保險(xiǎn)規(guī)定賠付范圍以外（不含按政策規(guī)定未參加工傷保險(xiǎn)的企業(yè)、事業(yè)等單位職工工傷），遭受外來的、突然的、非本意的、非疾病的意外傷害所引起的住院治療所發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用，由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（太平洋保險(xiǎn)公司，咨詢報(bào)備電話：0730-7895590、0730-7995590）向參保人負(fù)責(zé)賠付的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。
3、籌資政策
參加城鄉(xiāng)居民意外險(xiǎn)的參保人員個(gè)人不另繳費(fèi)，所需保險(xiǎn)費(fèi)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。
4、待遇支付政策
4.1 住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元，一級醫(yī)院、無等級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院1000元，三級醫(yī)院1200元，省部級醫(yī)院2000元。參�；颊咭粋�(gè)醫(yī)保年度內(nèi)第二次及以上多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)限額3000元封頂。
4.2 住院報(bào)銷比例：各級醫(yī)院住院超過起付線的目錄內(nèi)費(fèi)用扣除首先自付費(fèi)用后的報(bào)銷比例如下：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)85%，一級醫(yī)院、無等級醫(yī)院82%，二級醫(yī)院80%，三級及以上醫(yī)院65%，省部級醫(yī)院60%。
4.3 封頂線：城鄉(xiāng)居民意外傷害保險(xiǎn)支付金額與疾病住院統(tǒng)籌基金支付金額合并計(jì)算，年度最高支付限額為每人15萬元。
4.4 城鄉(xiāng)居民意外險(xiǎn)待遇的享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)規(guī)定的待遇享受期一致。保險(xiǎn)金的理賠期限一般居民以自然年度為計(jì)算。
三、大病保險(xiǎn)
1、參保對象
城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象為：參加我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
2、保障范圍
參保人員患病或意外傷害發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例支付。
3、籌資政策
參加城鄉(xiāng)居民意外補(bǔ)充險(xiǎn)的參保人員個(gè)人不另繳費(fèi)，所需保險(xiǎn)費(fèi)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。
4、待遇支付政策
4.1 支付范圍
4.1.1 參保人員住院總醫(yī)療費(fèi)用剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”之外的全自費(fèi)費(fèi)用，并經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報(bào)銷后的自付費(fèi)用。
4.1.2 參保人員無第三方責(zé)任的意外傷害、無商業(yè)保險(xiǎn)理賠的交通事故的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定，按比例剔除應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)后的醫(yī)療費(fèi)用，先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付（含醫(yī)保部門委托商業(yè)保險(xiǎn)管理的意外傷害保險(xiǎn)），剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付范圍。
4.1.3 門診（含普通門診和特殊門診）自付費(fèi)用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費(fèi)用暫不納入大病保險(xiǎn)支付范圍。
4.2 起付標(biāo)準(zhǔn) 2023年大病保險(xiǎn)起付線為16000元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線為8000元（2024年度標(biāo)準(zhǔn)待定）。
4.3 支付比例 對參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的納入大病保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，分四段累計(jì)補(bǔ)償：0至3萬元（含）部分報(bào)銷 60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報(bào)銷 65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報(bào)銷 75%，15萬元以上部分報(bào)銷 85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，各段報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。
4.4 補(bǔ)償限額 大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險(xiǎn)封頂線。
四、醫(yī)療救助
1、救助原則
按照屬地管理原則，醫(yī)療救助對象在申請救助時(shí)戶籍所在地辦理相關(guān)資格認(rèn)定、申請和待遇享受手續(xù)。
2、醫(yī)療救助對象分類
2.1 第一類救助對象為特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童；
2.2 第二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象；
2.3 第三類救助對象為不符合第一類、第二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的因病致貧大病患者。
3、醫(yī)療救助待遇
3.1 參保資助 對第一類救助對象和第二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助；對其他第二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分按照50%比例給予資助。
3.2 住院醫(yī)療救助 救助對象醫(yī)保年度累計(jì)住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi)，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上、10萬元以內(nèi)的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例救助。各類救助對象起付線標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、年度救助最高支付限額如下：
3.2.1 第一類救助對象：不設(shè)起付線，按照90%比例給予救助，年度救助最高支付限額為9萬元；
3.2.2 第二類救助對象：年度起付線標(biāo)準(zhǔn)為1500元，按照70%比例給予救助，年度救助最高支付限額為7萬元；
3.2.3 第三類救助對象：年度起付線標(biāo)準(zhǔn)為7500元，按照50%比例給予救助，年度救助最高支付限額為5萬元；
3.2.4 對符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人，在年度救助最高支付限額內(nèi)，對照同類困難人員醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)提高10%比例給予救助。
3.3 門診醫(yī)療救助 患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個(gè)人門診自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用較高，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上部分的金額，按一定比例救助。
3.3.1 特殊疾病門診救助 按照特殊疾病門診病種范圍實(shí)行救助，醫(yī)保目錄內(nèi)合規(guī)費(fèi)用患者年度自付金額按比例補(bǔ)助：第一類救助對象不設(shè)起付線，按照90%比例給予救助，年度救助最高支付限額為8000元；二類救助對象起付線為1000元，按照50%比例給予救助，年度救助最高支付限額8000元。
3.3.2 重特大疾病門診醫(yī)療救助 患重特大疾病需要長期門診治療的，按照相應(yīng)類別救助對象住院醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。
3.4 再救助制度 對基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?5%，且有返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的人員，經(jīng)規(guī)范的申請、審核程序，三重制度支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用再按照50%的比例進(jìn)行再救助。再救助年度最高支付限額為10萬元。
3.5 重特大疾病救助制度 重特大疾病救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（含再救助）后，政策范圍內(nèi)年度個(gè)人累計(jì)自付住院醫(yī)療費(fèi)用高于1萬元的部分，享受重特大疾病住院醫(yī)療救助，救助比例60%，救助限額由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學(xué)確定。
五、不予支付的費(fèi)用
1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
4、在境外就醫(yī)的；
5、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；
6、不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的；
7、國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。