湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)以及《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào))、《中共湖南省委 湖南省人民政府 關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》 (湘發(fā)〔2021〕3號(hào)) 精神，為保障參保職工的基本醫(yī)療需求，規(guī)范、完善全省統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)制度，結(jié)合我省實(shí)際，
制定本辦法。
第二條 本省行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單
位)及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與相關(guān)管理工作適用本辦法。
本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)等其他參保人員。
第三條 職工醫(yī)保遵循以下基本原則：
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障水平應(yīng)當(dāng)與我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
(二)所有用人單位及其職工都應(yīng)依法參加職工醫(yī)保，原則上實(shí)行屬地管理；
(三)基本醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；
(四)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，并逐步改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法；
(五)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，確保制度可持續(xù)發(fā)展。
第四條 省、市、縣各級(jí)醫(yī)保主管部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施職工醫(yī)保管理工作，其他各級(jí)各部門單位按職責(zé)配合做好相關(guān)工作，各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦服務(wù)工作，并接受社會(huì)監(jiān)督。
第二章 參保與繳費(fèi)
第五條 職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保，由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第六條 用人單位繳費(fèi)基數(shù)為上年度職工工資總額。用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向稅務(wù)部門如實(shí)申報(bào)職工工資總額。
個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度月平均工資。職工本人月平均工資無法確定的，以在用人單位起薪當(dāng)月工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，從第二年起按上年度應(yīng)發(fā)工資的月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。
第七條 省級(jí)醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政、稅務(wù)部門，根據(jù)統(tǒng)計(jì)部門發(fā)布的上年度全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員人數(shù)和工資總額計(jì)算上年度全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資，作為全省職工醫(yī)保的繳費(fèi)基準(zhǔn)值。職工個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)的上限為繳費(fèi)基準(zhǔn)值的300%,下限為繳費(fèi)基準(zhǔn)值的60%。
第八條 統(tǒng)一全省職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)率，原則上用人單位的繳費(fèi)率(不含生育保險(xiǎn))為本單位職工工資總額的8%。職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的2%。
第九條 無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以在戶籍地、靈活就業(yè)登記地或居住登記地申請(qǐng)參加職工醫(yī)保，由個(gè)人按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)。
第十條 靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，繳費(fèi)率為用人單位繳費(fèi)率，繳費(fèi)基數(shù)為繳費(fèi)基準(zhǔn)值的60%。靈活就業(yè)人員原則上按月繳費(fèi)，也可結(jié)合實(shí)際選擇一次性預(yù)繳全年應(yīng)繳職工醫(yī)保費(fèi)。因在用人單位就業(yè)隨單位參加職工醫(yī)保、死亡等客觀原因，可以向參保地稅務(wù)部門提出剩余預(yù)繳費(fèi)用退還申請(qǐng)，參保地稅務(wù)部門受理后，由參保地醫(yī)保部門審核退費(fèi)。
第十一條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理參加職工醫(yī)保繳費(fèi)手續(xù)，并在其領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間為其繳納職工醫(yī)保費(fèi)。職工醫(yī)保繳費(fèi)率為用人單位繳費(fèi)率與職工個(gè)人繳費(fèi)率之和，繳費(fèi)基數(shù)為繳費(fèi)基準(zhǔn)值的60%。應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)，從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支。
第十二條 非勞動(dòng)年齡段內(nèi)的人員，原則上不得參加職工醫(yī)保。職工不得在同一時(shí)間段重復(fù)參加職工醫(yī)保，也不得同時(shí)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，不得重復(fù)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
第十三條 用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為職工辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，并依法按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)。參保人員自繳費(fèi)30日后可享受職工醫(yī)保待遇。
第十四條 用人單位和職工未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)保費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下月起，職工停止享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇。用人單位和職工欠繳費(fèi)用在3個(gè)月內(nèi)(含)補(bǔ)足基本醫(yī)保費(fèi)本金和滯納金后，職工從繳費(fèi)到賬之日起恢復(fù)享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇，欠繳費(fèi)用期間醫(yī)保待遇可追溯。用人單位和職工欠繳費(fèi)用超過3個(gè)月，按暫停參保處理。用人單位和職工補(bǔ)足欠繳費(fèi)用期間基本醫(yī)保費(fèi)本金和滯納金后，可恢復(fù)參保，從繳費(fèi)30日后享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇，欠繳費(fèi)用期間醫(yī)保待遇不再追補(bǔ)。
第十五條 靈活就業(yè)人員未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)保費(fèi)、大病保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下月起，停止享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員欠繳費(fèi)用在3個(gè)月內(nèi)(含)按規(guī)定補(bǔ)足基本醫(yī)保費(fèi)、大病保險(xiǎn)費(fèi)后，從繳費(fèi)到賬之日起恢復(fù)享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇，欠繳費(fèi)用期間醫(yī)保待遇可追溯。靈活就業(yè)人員欠繳費(fèi)用超過3個(gè)月，按暫停參保處理。靈活就業(yè)人員按規(guī)定補(bǔ)足欠繳費(fèi)用期間基本醫(yī)保費(fèi)、大病保險(xiǎn)費(fèi)后，可恢復(fù)參保，從繳費(fèi)30日后享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇，欠繳費(fèi)用期間醫(yī)保待遇不再追補(bǔ)。
第十六條 因用人單位原因中斷繳費(fèi)的，參保人員在中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分外，其余醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。因個(gè)人原因中斷繳費(fèi)(含大病保險(xiǎn)費(fèi))的，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
第十七條 辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費(fèi)3個(gè)月(含)以內(nèi)的，可按轉(zhuǎn)入地規(guī)定辦理職工醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費(fèi)當(dāng)月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，從繳費(fèi)30日后享受職工醫(yī)保待遇，中斷期間的待遇不予追補(bǔ)。
第十八條 已參加當(dāng)年度居民醫(yī)保的人員，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化隨單位參加職工醫(yī)保的，暫停其居民醫(yī)保參保關(guān)系。在職工醫(yī)保待遇享受等待期內(nèi)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的，以及在當(dāng)年度因勞動(dòng)關(guān)系終止等客觀原因暫停職工醫(yī)保參保關(guān)系的，可在原居民醫(yī)保參保地申請(qǐng)恢復(fù)其居民醫(yī)保參保關(guān)系，繼續(xù)享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇。
第十九條 在本省范圍內(nèi)，由居民醫(yī)保變更為職工醫(yī)保，或者跨市州轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，其住院醫(yī)療費(fèi)用年度最高支付限額執(zhí)行當(dāng)前的職工醫(yī)保最高實(shí)際支付限額以及大病保險(xiǎn)最高補(bǔ)償限額規(guī)定，但應(yīng)扣減其在居民醫(yī)保期內(nèi)或省內(nèi)異地職工醫(yī)保期內(nèi)已經(jīng)報(bào)銷的額度；原已享受門診慢特病待遇、使用“雙通道”藥品的，在有效期內(nèi)不需重復(fù)申請(qǐng)、認(rèn)定，其年度最高支付限額執(zhí)行當(dāng)前的職工醫(yī)保門診慢特病待遇、“雙通道”藥品管理規(guī)定，但應(yīng)扣減其在居民醫(yī)保期內(nèi)或省內(nèi)異地職工醫(yī)保期內(nèi)已經(jīng)報(bào)銷的額度�？缡∞D(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，按轉(zhuǎn)入地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十條 在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期內(nèi)用人單位應(yīng)繳未繳職工醫(yī)保費(fèi)的，由用人單位申請(qǐng)補(bǔ)繳。補(bǔ)繳基數(shù)為當(dāng)前年度繳費(fèi)基準(zhǔn)值，補(bǔ)繳費(fèi)率為當(dāng)前年度用人單位繳費(fèi)率與個(gè)人繳費(fèi)率之和。補(bǔ)繳時(shí)段計(jì)算實(shí)際繳費(fèi)年限，補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，其他醫(yī)保待遇不追溯。
第二十一條 按照國(guó)家統(tǒng)一部署或報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后，可以實(shí)施職工醫(yī)保單位繳費(fèi)階段性緩繳政策，緩繳期間不影響參保人員待遇。
第二十二條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要相互配合，做好參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、參保權(quán)益記錄工作。在職職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。退休人員原則上不辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。
第二十三條 用人單位破產(chǎn)、注銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)本金及滯納金。
第三章 繳費(fèi)年限
第二十四條 職工醫(yī)保繳費(fèi)年限由省級(jí)醫(yī)保行政部門按照國(guó)家有關(guān)要求統(tǒng)一規(guī)定。參保人員在省內(nèi)各市州之間辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，不轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金，其參加職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限相互認(rèn)可，累計(jì)計(jì)算。
第二十五條 參保人員2003年1月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。在外省參加職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限，在辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)后，作為本省視同繳費(fèi)年限。軍人、隨軍未就業(yè)的軍人配偶辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，其年限按《中華人民共和國(guó)軍人保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參加居民醫(yī)保的年限，不能視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。
第二十六條 參保人員的累計(jì)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限、實(shí)際繳費(fèi)年限)不得低于男滿30年、女滿25年，其中在本省范圍內(nèi)的實(shí)際繳費(fèi)年限不得低于10年，本辦法施行后，每年增加在本省范圍內(nèi)的最低實(shí)際繳費(fèi)年限1年，5年內(nèi)逐步達(dá)到15年。
第二十七條 用人單位職工達(dá)到國(guó)家法定正常退休年齡或領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后，且繳費(fèi)達(dá)到第二十六條規(guī)定年限的，可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認(rèn)手續(xù)，從辦結(jié)次月起按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇。累計(jì)繳費(fèi)年限或?qū)嶋H繳費(fèi)年限不足的，需以當(dāng)前年度繳費(fèi)基準(zhǔn)值為基數(shù)，以用人單位繳費(fèi)率與個(gè)人繳費(fèi)率之和為繳費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)后，方可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認(rèn)手續(xù)。
參保人員辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認(rèn)手續(xù)后，用人單位和個(gè)人不需繳納職工醫(yī)保費(fèi)(大病保險(xiǎn)費(fèi)除外),其醫(yī)保待遇與用人單位繳費(fèi)情況不再掛鉤。
第二十八條 靈活就業(yè)人員年齡達(dá)到男滿60周歲、女滿55周歲或領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后，且累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到第二十六條規(guī)定年限的，可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認(rèn)手續(xù)，按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇。累計(jì)繳費(fèi)年限或?qū)嶋H繳費(fèi)年限不足的，需以當(dāng)前年度繳費(fèi)基準(zhǔn)值的60%為基數(shù)，按用人單位繳費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)后，方可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認(rèn)手續(xù)。
第二十九條 參保人員醫(yī)保退休地按照以下規(guī)定確定：
(一)參保人員達(dá)到法定正常退休年齡或領(lǐng)取基本養(yǎng)老金時(shí)職工醫(yī)保為正常參保狀態(tài)的，由當(dāng)前參保地辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認(rèn)手續(xù)；
(二)參保人員達(dá)到法定正常退休年齡或養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)辦結(jié)時(shí)職工醫(yī)保為暫停繳費(fèi)狀態(tài)的，在省內(nèi)實(shí)際繳費(fèi)年限(含不足年限一次性補(bǔ)繳)最長(zhǎng)的參保地以靈活就業(yè)人員身份辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認(rèn)手續(xù)。
第四章 基本醫(yī)保待遇
第三十條 每年1月1日至12月31日為職工醫(yī)保一個(gè)結(jié)算年度。
第三十一條 職工醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)�；鹂芍Ц�
下列費(fèi)用：
(一)政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用；
(二)政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)藥費(fèi)用；
(三)無第三人責(zé)任的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定、按比例剔除應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)后的醫(yī)療費(fèi)用；
(四)符合國(guó)家和我省規(guī)定的其他情形。
第三十二條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)�；鹬Ц斗秶�
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
(四)在境外就醫(yī)的；
(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術(shù)等；
(六)在監(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
(七)國(guó)家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。
第三十三條 依法應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，個(gè)人可以向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或業(yè)務(wù)承辦第三方機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)醫(yī)�；鹣刃兄Ц�，并如實(shí)告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人等情況，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或業(yè)務(wù)承辦第三方機(jī)構(gòu)調(diào)查屬實(shí)后，可按規(guī)定先行支付。醫(yī)�；鹣刃兄Ц逗�，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)自行或委托業(yè)務(wù)承辦第三方機(jī)構(gòu)向第三人追償。
第三十四條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)。同一結(jié)算年度內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)200元；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1100元；省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)1600元。
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按50%計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過2000元。
第三十五條 省級(jí)醫(yī)保行政部門統(tǒng)籌考慮住院支付與門診支付政策相互街接，根據(jù)全省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平、基金收支狀況等因素，完善統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
第三十六條 參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)支付比例93%;一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例92%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例90%;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例85%;省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例80%。退休人員在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例分別提高2個(gè)
百分點(diǎn)。
各市州和省本級(jí)可根據(jù)統(tǒng)籌基金支撐能力適當(dāng)調(diào)整省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過12個(gè)月平均支付水平的，可以將省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例提高1-5個(gè)百分點(diǎn)；累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月平均支付水平的，可以將省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例降低1—5個(gè)百分點(diǎn)。
第三十七條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金設(shè)置住院最高實(shí)際支付限額。最高實(shí)際支付限額，是指職工一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。
第三十八條 參保人員應(yīng)當(dāng)在參保地或異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)，引導(dǎo)參保人員基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。強(qiáng)化異地就醫(yī)結(jié)算政策與分級(jí)診療制度的協(xié)同，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。異地長(zhǎng)期居住或臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。異地長(zhǎng)期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個(gè)百分點(diǎn)，未備案、非急診且未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10個(gè)百分點(diǎn)。
第五章 個(gè)人賬戶管理
第三十九條 ‘單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按2021年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，即75元/月。
第四十條 本辦法施行后參保的靈活就業(yè)人員不建立個(gè)人賬戶。
第四十一條 個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。各市州可從個(gè)人賬戶統(tǒng)一代扣參保人員參加職工大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)，個(gè)人賬戶可用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第四十二條 個(gè)人賬戶的本金和利息歸參保人員個(gè)人所有，
可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。一般不得提取現(xiàn)金。參保人員在省內(nèi)跨市州轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系或變更參保險(xiǎn)種的，個(gè)人賬戶資金可跨市州使用。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)。因特殊情況無法使用或轉(zhuǎn)移時(shí)可以將其個(gè)人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
第六章 門診慢特病與普通門診統(tǒng)籌
第四十三條 統(tǒng)一全省門診慢特病病種范圍，建立門診慢特病病種動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。納入門診慢特病范圍的疾病應(yīng)綜合考慮下列條件：
(一)臨床診斷及診療方案明確，且《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中有相應(yīng)的治療藥品；
(二)病程較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期在門診治療，門診醫(yī)療費(fèi)用較高且普通門診統(tǒng)籌難以保障；
(三)病情較重但已過急性期；
(四)需要在門診長(zhǎng)期治療的其他合理情形。
第四十四條 在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按85%比例支付。根據(jù)職工醫(yī)�；疬\(yùn)行情況、參�；颊唛T診醫(yī)療需求等因素合理確定門診慢特病年度最高基金支付限額，適時(shí)調(diào)整。隨著職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制不斷完善，省級(jí)醫(yī)保行政部門可以設(shè)置慢特病門診保障起付標(biāo)準(zhǔn)。
第四十五條 全省統(tǒng)一門診慢特病診斷納入標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范門診慢特病納入醫(yī)�；鹬Ц兜脑u(píng)審核準(zhǔn)程序。
第四十六條 在做好門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。針對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)測(cè)算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接。
第四十七條 參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)200元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按60%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)300元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按60%比例支付。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過300元。
第四十八條 普通門診統(tǒng)籌待遇適當(dāng)向退休人員傾斜。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，在職職工普通門診統(tǒng)籌最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌最高支付限額2000元。
第七章 職工大病保險(xiǎn)
第四十九條 為加強(qiáng)對(duì)職工醫(yī)保參�；颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用保障，將職工大病醫(yī)療互助轉(zhuǎn)換為職工大病保險(xiǎn)制度。凡參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人(含退休人員),都必須同時(shí)參加職工大病保險(xiǎn)。
第五十條 職工大病保險(xiǎn)費(fèi)原則上由職工(含退休人員)個(gè)人負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)職工(含退休人員)應(yīng)繳納的大病保險(xiǎn)費(fèi)酌情給予補(bǔ)助。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為180元/年(即15元/月)。
第五十一條 在職職工原則上按月繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)，靈活就業(yè)人員、退休人員可以在每年1月底前按年繳納當(dāng)年度的大病保險(xiǎn)費(fèi)。因用人單位注銷、破產(chǎn)、改制、退休人員自愿選擇等特殊情形，可以按當(dāng)年度大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，繳納年限以湖南省人均預(yù)期壽命減去退休人員實(shí)際年齡計(jì)算(不足一年的按一年計(jì)算),一次性繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)。在職職工可以委托用人單位代扣代繳大病保險(xiǎn)費(fèi)。
第五十二條 職工大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用原則上執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍規(guī)定。大病保險(xiǎn)支付范圍為：參保人員住院總醫(yī)療費(fèi)用剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”之外的全自費(fèi)費(fèi)用、職工基本醫(yī)保政策報(bào)銷后的自付費(fèi)用。參保人員無第三方責(zé)任的意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定、按比例剔除應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)后的醫(yī)療費(fèi)用，先按職工基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付，剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付范圍。門診(含普通門診和特殊門診)自付費(fèi)用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費(fèi)用暫不納入大病保險(xiǎn)支付范圍。
職工醫(yī)保基金對(duì)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的支付管理辦法，由省級(jí)醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定，并在支付管理辦法中明確醫(yī)保部門委托相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)意外傷害醫(yī)療的查勘費(fèi)用列支途徑。
第五十三條 職工大病保險(xiǎn)起付線原則上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)測(cè)算情況合理確定。對(duì)參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)施起付線降低50%。
第五十四條 職工醫(yī)保參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，支付比例為90%。對(duì)參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
第五十五條 職工大病保險(xiǎn)年度最高支付限額統(tǒng)一為50萬元。對(duì)參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口取消最高支付限額。
第八章 基金管理
第五十六條 職工醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。職工醫(yī)�；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，獨(dú)立核算、�？顚Ｓ�，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。職工醫(yī)�；鸬你y行計(jì)息按相關(guān)政策享受優(yōu)惠利率。
第五十七條 職工醫(yī)保按照全省統(tǒng)一政策、基金市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)經(jīng)辦的模式管理。各市州要進(jìn)一步完善市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法，全面實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)�；鹗屑�(jí)統(tǒng)收、市級(jí)統(tǒng)支、市級(jí)預(yù)決算管理。
第五十八條 加快推進(jìn)長(zhǎng)株潭區(qū)域職工醫(yī)保統(tǒng)籌管理。按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，積極推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。建立職工醫(yī)保省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，增強(qiáng)全省職工醫(yī)�；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力。
第五十九條 除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余原則上控制在6-9個(gè)月平均支付水平。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過15個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余過多狀態(tài)；累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高基金使用效率。
第九章 醫(yī)療服務(wù)管理
第六十條 完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，逐步將醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。
第六十一條 普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。制定醫(yī)保基金總額預(yù)算管理、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等技術(shù)規(guī)范。探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。
第六十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜的診療技術(shù)和藥品、耗材，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格醫(yī)保協(xié)議管理、考核，嚴(yán)控基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比。確因病情需要使用基本醫(yī)保目錄之外的藥品、耗材等，醫(yī)務(wù)人員必須事先與參�；颊呋蚣覍贉贤�，并由患者本人或家屬逐項(xiàng)簽字確認(rèn)同意自費(fèi)。原則上，二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比平均不超過5%,二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比平均不超過10%。
第六十三條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由職工醫(yī)�；鹬Ц兜牟糠�，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；暫因客觀原因無法直接結(jié)算的，由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)清。
第六十四條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法履行經(jīng)辦職責(zé)，建立健全職工醫(yī)保業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、基金安全和風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部控制制度，嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理和檢查等事務(wù)性工作。
第六十五條 支持受托查勘意外傷害責(zé)任的相關(guān)機(jī)構(gòu)，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費(fèi)用核查等形式，參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督，并將查勘情況納入相關(guān)機(jī)構(gòu)的考核評(píng)估。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索在職工意外傷害醫(yī)療等領(lǐng)域建立與相關(guān)機(jī)構(gòu)共建共治共享的醫(yī)保治理格局，通過規(guī)范和加強(qiáng)合作，完善激勵(lì)約束機(jī)制，打擊欺詐騙保，提升醫(yī)保效能。
第六十六條 建立全省統(tǒng)一的異地直接結(jié)算制度，加快將大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助納入異地“一站式”結(jié)算。按照國(guó)家統(tǒng)一部署，做好跨省異地直接結(jié)算工作。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績(jī)效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費(fèi)用審核、總額預(yù)算等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理。
第十章 責(zé)任追究
第六十七條 用人單位有下列情形之一的，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)規(guī)定處理：
(一)用人單位不辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記的；
(二)用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的；
(三)其他違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等規(guī)定的。
第六十八條 加強(qiáng)職工醫(yī)�；鸨O(jiān)督管理，對(duì)違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策，騙取、套取職工醫(yī)�；鸬男�為，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六十九條 國(guó)家工作人員在職工醫(yī)�；鸸芾�、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法依規(guī)給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十一章 附 則
第七十條 因重大災(zāi)情及重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由所在市州、縣市區(qū)人民政府另行安排資金解決。
第七十一條 職工醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工醫(yī)�；疬\(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。調(diào)整方案由省級(jí)醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政部門研究制定。
第七十二條 進(jìn)一步完善多層次的醫(yī)療保障體系。鼓勵(lì)有條件的企業(yè)、事業(yè)單位在實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定為本企業(yè)、事業(yè)單位任職或受雇的全體員工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或購(gòu)買惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，在不超過職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)準(zhǔn)予扣除。
第七十三條 本辦法自2023年1月1日起施行。以往規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
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抄送：省委各部門，省軍區(qū)。 省人大常委會(huì)辦公廳，省政協(xié)辦公廳，省監(jiān)委，省高級(jí)人民法院，省人民檢察院。 各民主黨派省委。 |
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湖南省人民政府辦公廳 2022年12月21日印發(fā) |