2015-新城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策須知
一、參保繳費時間
2015-度城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保、續(xù)保繳費期為2014-10-1至2014-12-25，中小學(xué)生為2014-9-1至9-30。逾期沒有辦理參保、續(xù)保繳費手續(xù)的，2015-內(nèi)將不得補辦。嬰兒出生30天以后，辦理了戶籍手續(xù)的，可在當(dāng)-參保（在繳費期內(nèi)繳費50元，繳費期外全額繳費，并且參保嬰兒的父、母必須參加了職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險）。
二、辦理參保手續(xù)
符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，在校學(xué)生以學(xué)校為單位，其他人員以家庭為單位辦理參保手續(xù)。持《戶口簿》、《居民身份證》、《低保證》、《殘疾證》等有效證件的原件和復(fù)印件一份以及近期免冠相片3張，到戶口所在地居委會或勞動保障站辦理申報登記、繳費、資格審查、異動變更等手續(xù)，續(xù)保人員持《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險手冊》到原參保地辦理續(xù)保手續(xù)并更換新《醫(yī)保手冊》。中小學(xué)生在學(xué)校已參加居民保險的不得到居委會或勞動保障站重復(fù)參保，如重復(fù)參保只能享受一次居民醫(yī)保待遇。
三、繳費標(biāo)準(zhǔn)
①、嬰幼兒、少-兒童、18周歲以下中小學(xué)生階段的在校學(xué)生，每人每-個人繳納50元，低保戶子女或重度殘疾者個人繳費40元；②、18周歲以上的非從業(yè)人員每-個人繳納130元，享受城鎮(zhèn)低保的殘疾人員，個人繳費90元；③、60周歲以上，低收入家庭的老-人每-個人繳費90元；④、對無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人、扶養(yǎng)人的三無人員財政給予全額補助，個人不繳費。
四、享受待遇標(biāo)準(zhǔn)
1、住院醫(yī)療費用按下列標(biāo)準(zhǔn)補償：
①、社區(qū)醫(yī)院起付線100元，補償80%（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）；②、一級醫(yī)院，起付線200元，補償75%（縣中醫(yī)院、縣血防醫(yī)院、縣婦幼保健院）；③、二級醫(yī)院，起付線400元，補償65%（縣人民醫(yī)院、市三人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、湘岳醫(yī)院、市廣濟醫(yī)院、市婦幼保健院、市康復(fù)醫(yī)院）；④三級醫(yī)院，起付線600元，補償60%（市一人民醫(yī)院、市二人民醫(yī)院、湘雅醫(yī)院、湘雅二院、省腫瘤醫(yī)院）；⑤、18周歲以下未成-人發(fā)生的醫(yī)療費用全-最高補償金額為8萬元，其他城鎮(zhèn)居民為6萬元，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下和最高限額以上的部分由個人負擔(dān)。
2、參保人員在保險期內(nèi)因無責(zé)任人的意外傷害事故（交通和醫(yī)療事故除外）發(fā)生的醫(yī)療費用，按上述標(biāo)準(zhǔn)補償，18周歲以下未成-人因無責(zé)任人的意外傷害發(fā)生的門診、急診醫(yī)療費用，補償50%。
3、參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的中、小學(xué)生因疾病或意外死亡，一次性補償搶救醫(yī)療費用2萬元。
4、參保人員患惡性腫瘤門診放療、化療，腎功能衰竭、透析治療，器官移植術(shù)后抗排斥及免疫抑制治療，在一個結(jié)算-度內(nèi)發(fā)生的最高補償金額以內(nèi)的門診醫(yī)療費用補償60%；腦部疾病全癱瘓康復(fù)治療，一個結(jié)算-度內(nèi)限額2000元，按限額的60%補償；肺結(jié)核、重度精神分裂癥，按城鎮(zhèn)職工病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)鑒定及定額標(biāo)準(zhǔn)支付60%；血友病、慢性再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，按城鎮(zhèn)職工病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)鑒定，定額200元/-，補償按定額標(biāo)準(zhǔn)60%支付。
5、被動物咬傷需注射狂犬疫苗的每人次報銷200元。在計劃生育政策內(nèi)自然分娩的報銷800元，剖宮產(chǎn)報銷1200元，產(chǎn)前檢查報銷400元。
五、辦理入院、出院及費用結(jié)算手續(xù)
1、參保人員因病在本縣定點醫(yī)院住院時，需帶《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險手冊》或IC卡到定點醫(yī)院醫(yī)保辦辦理住院手續(xù)，并預(yù)繳個人自負費用，出院時與定點醫(yī)院直接結(jié)算。
2、參保人員需要轉(zhuǎn)縣外定點醫(yī)院住院的，需憑《住院通知單》、《醫(yī)保手冊》或《學(xué)生醫(yī)療保險證》到縣醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)，轉(zhuǎn)到市內(nèi)定點醫(yī)院的，出院后與定點醫(yī)院直接結(jié)算，轉(zhuǎn)到市外定點醫(yī)院的，由個人全額墊付住院費用，出院后帶住院發(fā)票、匯總清單、出院診斷書和個人存折復(fù)印件到縣醫(yī)保中心結(jié)算。在縣外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院或者沒有辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的，統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。
3、參保人員發(fā)生意外傷害事故時，須在2天內(nèi)電話報縣醫(yī)保中心備案（7607921），并將事故經(jīng)過寫出書面報告，經(jīng)單位、學(xué)校或居委會簽具意見，在2天內(nèi)報送縣醫(yī)保中心（服務(wù)大廳1號窗口），經(jīng)調(diào)查核實，確屬無責(zé)任人的意外傷害，其醫(yī)療費用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補償。
4、即參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，又參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的中小學(xué)生，憑新農(nóng)合報銷的結(jié)算單、發(fā)票復(fù)印件（醫(yī)院蓋章）、匯總清單和出院小結(jié)或出院診斷書，在縣外定點醫(yī)院住院的由學(xué)生家長到縣醫(yī)保中心報銷，在縣內(nèi)定點醫(yī)院住院的直接與定點醫(yī)院結(jié)算。
六、醫(yī)�；鸩挥柚Ц俄椖�
①、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》等“三個目錄”執(zhí)行，“三個目錄”以外的費用不予支付；②、自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；③、整形、整容；④、出國或赴港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；⑤、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；⑥、交通事故及醫(yī)療事故；⑦、其他違法行為導(dǎo)致傷、病、殘的。
七、城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定
1、適用范圍
全縣區(qū)域內(nèi)參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納了保險費的18周歲以上城鎮(zhèn)居民門診費用，18周歲以下未成-人意外傷害門診和在校學(xué)生健康檢查費用。
2、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)
參保居民在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和城鎮(zhèn)一級醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“三個目錄”的普通門診醫(yī)療費用，居民門診起付額為每次10元。一個參保-度內(nèi)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌費用最高支付限額400元，最高支付限額內(nèi)的門診支付比率50%。超出最高支付限額的門診費用由參保居民個人負擔(dān)。
門診統(tǒng)籌資金支付限額只限當(dāng)-使用，不結(jié)轉(zhuǎn)到下一-度。
3、就醫(yī)及結(jié)算程序
⑴參保居民在繳費時必須選擇一家一級或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院作為本人下一-度的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)，并維持一個參保-度不變。
⑵參保居民憑《醫(yī)療保險手冊》和城居《IC卡》到定點醫(yī)院門診部就醫(yī)，再憑門診病歷本、處方、發(fā)票到醫(yī)院收費窗口結(jié)算、報賬。
⑶醫(yī)院醫(yī)保辦登記《醫(yī)保手冊》建立臺帳。
4、下列情況不享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險待遇
⑴未按規(guī)定正常繳費的;
⑵在住院期間的;
⑶參保人員已享受特殊門診待遇的;
⑷其他不符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的。
咨詢電話：7607926 7607921
岳陽縣醫(yī)療保險基金管理服務(wù)中心
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